損傷控制手術在治療嚴重肝外傷中的臨床意義

謝 瓊

（湖南省邵陽市洞口人民醫院，湖南 邵陽 422300）

損傷控制手術在治療嚴重肝外傷中的臨床意義

謝 瓊

（湖南省邵陽市洞口人民醫院，湖南 邵陽 422300）

目的 對損傷控制手術在肝外傷治療中的臨床意義和應用價值進行分析和探討。方法 對我院152例三級以上嚴重肝外傷患者的臨床資料進行統計及分析，根據是否實施損傷控制手術將病患分為兩組，分別對兩組的住院及手術時間、并發癥和病死率等方面的差異進行探討。結果 實施了損傷控制手術的患者組在住院時間上要長于未實施損傷控制手術的患者組，但在手術時間、并發癥和病死率等方面均要明顯低于未實施損傷控制手術的患者組。結論 損傷控制手術對降低嚴重肝外傷手術的并發癥和病死率方面具有顯著意義，應當進行大力推廣。

損傷控制手術；肝外傷；臨床與應用

肝臟是人體的重要器官之一，主要負責對人體的排毒工作進行處理。同時，肝臟也是一個比較脆弱的器官，由于它具有龐大的體積和豐富的供血，加上較為脆弱的質地，導致了它受到外傷時非常容易破裂并出血。近年來，隨著交通運輸業的不斷發展和車輛的急劇增多，各類交通事故也層出不窮，使得肝外傷的發生率也隨之提高。由于肝臟的上述特點，使得肝外傷的處理成為了一個醫學難題。本文對本院2002-2012年收治的152例根據美國創傷外科學會（The American Association for the Surgery of Trauma，AAST）肝外傷分級標準，鑒定屬于三級以上嚴重肝外傷的患者進行了整理和分析，并對損傷控制性手術的臨床作用做出探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者中男性患者為54例，女性患者為44例，年齡16～58歲不等，受傷原因分布為：交通事故20例；尖銳物刺傷33例；高空作業墜落20例；槍擊或爆破傷害21例。從遭受傷害到進行手術的時間不等，最長為105min，最短為12min。其中40例患者肝損傷位于左葉，52例患者肝損傷位于右葉，其中6例患者為左右兩葉。此外，腎臟、脾臟以及肺部損傷的患者分別為33、25、18例。本組患者中四級肝損傷為94例；五級肝損傷為4例。

1.2 方法

1.2.1 診斷方法

本組全部98例患者均進行了診斷性腹腔穿刺，穿刺結果均為陽性。有54名患者進行了B超檢查，B超檢查率為90%；有44位患者進行了CT檢查，CT檢查率為79%；通過對B超和CT檢查結果進行綜合分析，有98位患者被診斷為肝臟破裂，占本組所有患者的80%。

1.2.2 治療方法

對2005年之前的患者，由于當時損傷控制手術還沒有得到足夠的重視，應用還不夠廣泛，本組患者65人中，有43人左肝破裂，有22人右肝破裂，2人左右兩葉肝臟均破裂。有46人進行了部分肝臟切除術；10人進行了肝靜脈修補術；9人進行了血腫引流術。

在剩下的87名患者中，在全部實施損傷控制性手術中有27人左肝破裂，有56人右肝破裂；4人左右兩葉肝臟均破裂。早期對本組患者進行簡單的出血控制手術，手術治療方法如下：①氣管插管全身麻醉，切開腹腔后，采取相應措施進行暫時止血。②將患者腹部內的污血進行清除，并且對肝臟的損害情況進行進一步的了解。③對決定行損傷控制性手術的患者，腹部創傷進行快速處理，肝臟損傷處采取紗布進行填塞，部分輔以局部縫合止血并采取引流的方式。④當患者生理狀況相對較為穩定之后，在首次術后的3d內，根據患者結果，準備二次手術，再次手術將體內紗布輕柔去除，并對患者肝功能情況進行評估，進行二次手術。

1.3 統計學分析

采用了SPSS軟件進行了行t處理及檢驗，經計算得出P=0.04387＜0.05，具備統計學意義。

2 結 果

對未進行損傷控制手術的65名患者，在手術后發生并發癥的有39名患者，其中肝臟感染18例；傷口再次感染17次、靜脈血栓4次。有26名患者由于不同原因的感染導致死亡。膽漏7，膽汁性腹膜炎7例，再出血是10例.發生術后并發癥率和病死率分別為60%和40%。

對已進行損傷控制手術的87名患者，在手術后發生并發癥的有30名患者，其中脾臟感染12例；傷口再次感染9次、靜脈血栓9次。有10名患者由于不同原因的感染導致死亡。發生術后并發癥率和病死率分別為34.5%和11.5%。

由以上數據可以看出，并發癥發生率和病死率均具有統計學差異：實施損傷性控制手術的患者比未實施損傷性控制手術的患者的并發癥率和病死率均具有大幅下降。

通過損傷控制手術不但降低病死率，而且明顯減少膽汁性腹膜炎及膽漏及肝膿腫及再出血的發生，并且對術后并發癥的發生也可相應的降低。

3 討 論

損傷控制手術是由Stone等人于1983年首次提出的。[1]當時他對31名嚴重的外傷患者進行手術對比：14名未實施損傷控制手術的患者僅有1名患者存活，而對剩余的17名患者實施損傷性控制手術之后有11名患者存活。根據這個對比試驗，損傷控制手術的概念被首次提出。1993年，Rotondo等人對損傷控制的概念進行了進一步研究并提出了相應的實施規范。嚴重的外傷患者體內出血，如得不到及時的止血，患者會出現低溫、凝血障礙以及嚴重酸中毒，俗稱為致死三聯征，若進行復雜，創傷大的手術，其結果是加重患者生理功能紊亂，增加恢復難度[2]。損傷控制性手術是指對嚴重外傷的患者先通過填塞、引流等比較簡易的方法達到止血目的，對患者的身體狀況進行穩定控制后再進行進一步的治療。使病患能夠擁有充足的恢復時間，使其能夠在身體狀況比較良好時進行徹底的治療。損傷控制手術是對以往直接進行完整的治療手術的方案的變革。而損傷控制手術能夠較好地抑制致死三聯征的產生，使患者的治愈率得到了很大的提升[3]。

損傷控制性手術主要是由初級控制手術、復蘇、根治手術三個步驟組成。由于嚴重肝外傷會引起大量出血，所以必須以最快的速度進行救治，采取止血措施，醫院應該設置緊急通道，為嚴重肝外傷患者的治療爭取更多的時間[4]。我院在簡易手術前，對患者注射少量的鹽來維持患者體內的幾倍需求，然后對患者實行以快速止血為目的的簡易手術。通過填塞之后快速關腹，然后在手術室對患者的各項生命體征進行觀察1～2h，如果發生緊急情況，應對患者實施再次手術，防止手術遺漏。之后將患者送到監護室進行觀察和復蘇，復蘇需要輸入大量的液體，同時對患者的生命體征繼續進行觀測，注意流量的控制，防止患者身體功能失調[5]。

嚴重肝外傷存在多種并發癥，例如感染、膽漏、再出血、外傷性膽道出血等。在肝臟受到嚴重損傷后及時進行損傷控制性手術能夠有效的減輕其并發癥，降低術后并發癥率。

值得注意的是，對于嚴重肝外傷，雖然在手術前用CT檢查嚴重等級已經是比較常規的做法，但是有些外傷分級并不是特別明確，這樣容易對醫師的治療造成一定的困擾。本文認為對于常規檢查無法探明傷者等級的情況，應該盡早采用剖腹探查等方式對傷者的等級進行劃分，這樣才能更有利于外傷的治療。過早地進行根治手術容易加大外傷出血的概率，并對傷者的身體造成更大的打擊。所以根治手術的時間應該根據肝臟組織的愈合情況來定。

本文通過實踐證明了損傷控制手術在嚴重肝外傷的治療中能夠很好地降低并發癥發生率以及病死率，對嚴重肝外傷的治療具有重要的臨床意義。同時，本文還對損傷控制性手術在實施過程中應該注意的一些問題進行了探討，對于損傷控制性手術更好的應用提供了一定的依據。

[1] 鄭荔峰,霍正祿.損傷控制外科適應證的選擇及并發癥的防治[J].中國急救醫學,2008,25(11):828-829.

[2] 戴睿武,田伏洲,湯禮軍,等.損傷控制性手術治療嚴重肝臟創傷(附32例回顧性分析)[J].中國實用外科雜志,2008,27(5):389-391.

[3] 莊陽輝,汪家珠,羅志強,等.嚴重肝外傷的手術處理:附28例報告[J].中國普通外科雜志,2008,16(12):1206-1207.

[4] 董家鴻,王槐志.肝外傷治療的新觀念[J].臨床外科雜志,2009, 13(6):381-383.

[5] 鄭啟昌.肝外傷診治的若干策略[J].腹部外科,2009,22(2):72-73.

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1671-8194（2013）19-0179-02