高齡PCI后無復流1例

張永全 王麗萍 朱 枚

（大連大學附屬新華醫院心內科，遼寧 大連 116021）

高齡PCI后無復流1例

張永全 王麗萍 朱 枚

（大連大學附屬新華醫院心內科，遼寧 大連 116021）

心肌梗死；PCI術；無復流

1 臨床資料

患者男性，92歲，既往有高血壓及房顫病史，此次因突發胸悶4h而入院?；颊哂?h前戶外活動后突感胸骨后發悶感伴出汗，無胸痛及放散痛，經休息后癥狀持續約1h左右方緩解，為進一步診治而收入院。入院時查體：血壓：140/80mmHg。神清，雙肺未聞及啰音，心率66次/分，律不齊，第一心音強弱不等，各瓣膜未聞及病理性雜音，肝脾不大，雙下肢不腫。輔助檢查：心電圖：V1-V4ST段抬高0.2mV，V2-V4呈qR型。初步診斷：冠心病，急性前壁心肌梗死，高血壓1級，心律失常，房顫。經患者及家屬同意，急診行冠脈造影檢查及介入治療。予“阿司匹林”300mg、“氫氯吡格雷”300mg嚼服，進導管室行冠脈造影顯示：前降支中段100%閉塞，右冠近端狹窄30%，回旋支第一鈍緣支近端狹窄70%。對前降支行PCI術，給予“替羅非班”10mL靜推，送BMW導絲到病變遠端困難，改用PILOT50導絲順利通過前降支病變遠端，用Maver2TM2.5mm×15mm球囊對病變處行預擴張，隨之送Firebird2 3.5mm×18mm支架覆蓋病變處，以14atm×10s壓力釋放，造影示支架貼壁不良，殘余狹窄30%，TIMI血流0級，考慮存在支架術后無復流，立即予“替羅非班”以8mL/h微量泵泵入，送GRIP3.5×8mm球囊對支架殘余狹窄處以18atm×8s擴張2次，反復通過導管內給予稀釋后“硝酸甘油（200微克/次）”及“地爾硫卓（200微克/次）”冠脈內注入，約30min后，造影示TIMI血流Ⅱ級，患者自訴無不適，術畢，撤除導絲及導管，拔除動脈鞘管，局部加壓包扎，返回病房。術后繼續予“磺達肝葵鈉”、“替羅非班”、“阿司匹林”及“氫氯吡格雷”治療，患者無胸痛癥狀，1周后心肌標志物恢復正常，心電圖ST段恢復等電位線，出現病理性Q波，病情平穩后出院。

2 討 論

該患者為高齡男性，入院后經心電圖及冠脈造影檢查，“冠心病急性前壁心肌梗死”診斷明確，據中國《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[1]建議：急性心肌梗死發病3-12h內行溶栓治療，其療效不如直接PCI，但仍能獲益（該患者入院時已發病6h）。由于流行病學調查顯示中國人群的出血性卒中發病率高，因此，年齡＞75歲患者應首選PCI，選擇溶栓治療時應慎重，酌情減少溶栓藥物劑量。結合以上兩點，故對該患者首先選擇PCI。

高齡冠心病患者雖然行PCI治療風險大，但研究[2]表明高齡（＞70歲）冠心病患者行PCI是安全的，其手術成功率，圍手術期病死率，并發癥及中遠期療效與非高齡患者比較無差異，PCI同樣是高齡冠心病患者治療的一種理想選擇。

本例患者支架術后即刻出現冠脈無復流現象，無復流現象是指冠狀動脈介入治療中，冠狀動脈狹窄或閉塞病變處經球囊擴張或支架植入后，冠狀動脈血流明顯減慢（TIMI0-1級），出現心肌組織無灌注的現象，而介入治療病變處，并無夾層、血栓、痙攣和明顯的殘余狹窄，若血流TIMI2級被稱為慢血流現象，發生率為1%～5%[3]。其發生機制為：微血管痙攣，微血管損傷，微血管遠端栓塞，白細胞聚集，血小板激活并聚集，氧自由基釋放及炎癥反應等[4]。其治療方法可應用藥物：溶栓劑，硝普鈉，硝酸甘油，腺苷，地爾硫唑，血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑等，也可應用血管遠端保護裝置或IABP治療[5]。

本例患者經應用“替羅非班”靜脈注射、及“硝酸甘油”、“地爾硫卓”反復冠脈內治療后，病變血管TIMI血流恢復為2級?！疤媪_非班”為血小板Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，可起到較強的抗血小板聚集作用。“硝酸甘油”能起到擴張冠脈血管，解除冠脈痙攣作用。而鈣通道阻滯劑“地爾硫卓”有擴張大動脈和遠端血管、減少毛細血管和毛細血管后靜脈中白細胞黏附、降低細胞內鈣離子超負荷作用。急性心肌梗死無復流患者冠脈內應用鈣通道阻滯劑，TIMI楨數，ST段及胸痛癥狀及體征均有改善[6]。

高于90歲患者行PCI相對較少，且手術風險增加。而本例患者急診行PCI并出現無復流現象，經積極治療后冠脈血流恢復TIMI2級，臨床治療取得滿意效果。許多研究證明，無復流的存在既是心肌損傷、梗死延展的標志，也是心室急構、心功能恢復障礙的預測指標。而無復流的及時解除，同樣可起到心肌再灌注作用，可以改善患者的預后。本例患者還需長期隨診觀察有無上述并發癥及再發心梗/死亡等不良心血管事件發生。

[1] 中華醫學會心血管病學分會,中華心血管病雜志編輯委員會.急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志,2010,38(8):675-690.

[2] 彭劍,朱國英,王人彭,等.173例高齡冠心病患者直接經皮冠狀動脈介入治療的臨床療效觀察[J].中國心血管雜志,2005,10(6):443-457.

[3] 陳紀林.冠心病介入治療并發癥的防治//主編.冠心病介入治療并發癥的防治[M].北京:人民衛生出版社,2011:44-45.

[4] 楊永健.冠狀動脈無復流的防治進展[J].中華保健醫學雜志,2009,11(2):152-153.

[5] Taniyama Y,Ito H,Iwakara K, et al. Benefical effect of intracoronary verapamil on microvascular and myocardial salvage in paients with acute myocardial infaction [J].Jam Coll Cardia,1997,30(5):1193-1197.

[6] 張大鵬,葛永貴,王樂豐,等.急性ST段抬高心肌梗死急診介入治療后再灌注不良對近、遠期預后的影響[J].中華心血管病雜志,2010,38(6):488-492.

R542.2+2

B

1671-8194（2013）19-0310-02