201例腫瘤患者行鎖穿置管術前評估及日常護理

張麗

鎖骨下靜脈穿刺(以下簡稱鎖穿)置管術其導管尖端位于上腔靜脈, 有效避免了化療藥物的刺激性, 為腫瘤患者建立了一條無痛性治療的中心靜脈通路, 能夠保證化療的順利進行。經過評估及采取有效的護理措施, 201例腫瘤患者通過鎖穿輸液取得良好效果, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年8月～2011年11月行鎖骨下靜脈穿刺置管術的腫瘤患者201例, 其中男102例, 女99例；年齡20～88歲, 平均59.7歲。疾病類型：肺癌77例, 腸癌56例,胰腺癌4例, 胃癌11例, 肝癌12例, 乳腺癌38例, 膀胱癌3例。本組患者均置管成功, 按時完成了治療。

1.2 方法 鎖骨的下緣中點內側1.0～2.0 cm (中、內1/3交界處), 穿刺方向對向鎖骨關節。導管：均采用單腔中心靜脈管。固定敷料：選用IV3000貼膜, 敷料。導管接頭采用威高可來福接頭。

2 護理

2.1 評估穿刺部位情況提高鎖骨下靜脈穿刺成功率 常規穿刺右鎖骨下靜脈, 本組只有15例采取左側鎖骨下靜脈穿刺, 并一次穿刺成功。

2.2 鎖穿管的固定 穿刺成功后用4號縫線縫合固定, 采用敷料覆蓋穿刺處。一般置管長度右側為13～14 cm, 左側為16～19 cm, 保持導管的通暢, 防止導管脫出、扭曲、受壓等,如導管脫出不得直接再送回血管。

2.3 觀察患者的主訴及生命體征 每次用藥前要先抽回血以確保導管在血管內。輸液中觀察患者有無突發呼吸困難、胸悶心悸等癥狀, 加強巡回, 嚴密觀察病情變化。

2.4 防止空氣栓塞 因鎖骨下靜脈的壓力較低為0.06 Kpa, 在吸氣時甚至可達到負壓［1］, 輸液將盡時要嚴防空氣進入血管。

2.5 輸液速度 輸液速度要嚴格控制, 囑患者及家屬不能隨意調節滑輪, 防止一過性輸液量過大出現急性肺水腫。

2.6 采取有效方法維持導管通暢 本組有18例凝血功能較差, 采用了正壓生理鹽水封管法；為預防導管堵塞, 其余183例鎖穿患者均在輸液前后、輸血制品后等常規采用生理鹽水20 ml, 生理鹽水100 ml+肝素鈉1.25萬單位取3～4 ml,加封一次, 即鹽水、肝素“雙封”, 封管采用正壓脈沖式沖管方法。堵管9例: 其中7例不完全堵管者經增用肝素稀釋液反復抽吸后恢復通暢；2例完全堵塞者用250 ml鹽水+尿激酶25萬單位的稀釋液1 ml溶栓30～60 min, 再通成功。發現導管堵塞, 禁止用力推注, 以防血凝塊推入血管造成栓塞而危及生命。Hoffer等［2］報道應用尿激酶處理導管阻塞, 成功率可達68%。如通管失敗則拔除導管。本組無因導管堵塞拔管。

2.7 采取有效方法阻止穿刺處滲液 本組穿刺處滲出組織液者5例。 少量滲出要用安爾碘消毒后用無菌紗布塊壓迫穿刺點, 再用美敷加壓覆蓋, 每天更換3～5次, 同時指導患者加強飲食營養, 補充蛋白, 維持血中蛋白的濃度, 觀察滲出液的性質、顏色、量, 觀察導管是否脫出, 用注射器抽回血,以證實導管在血管內, 經上述方法處理后3～5 d后無滲出的可繼續使用, 繼續有滲出的應立即拔管。本組患者經過上述方法處理后滲出減少至干燥, 未有因滲液而拔管者。

2.8 鎖穿后出現感染的護理 置管成功后24 h局部換藥一次, 以后間隔一天換藥一次并保持敷料潔干燥。每周更換正壓接頭1～2次。為鎖穿患者做任何處置前要徹底清潔雙手。

本組患者有3例發生Ⅱ度感染的病例, 11例發生Ⅰ度感染的病例。當穿刺處出現Ⅰ～Ⅱ度改變時用安爾碘消毒后將75%的酒精滴在美敷上覆蓋, 以酒精不滴為宜, 每日更換1～2次, 癥狀可緩解, 不必拔管；如為Ⅲ度改變時應立即查明原因, 通知醫生, 并給予處置, 癥狀不緩解的就要拔管。

2.9 健康教育 化療間歇期要向患者及家屬說明導管維護的注意事項。要按時回醫院換藥。洗澡時用清潔的保鮮膜覆蓋穿刺處及可來福接頭, 洗澡后立即換藥。觀察導管外露長度, 防止內入及脫出。

3 小結

鎖穿置管前要評估患者病情及頸部血管情況以提高穿刺成功率；嚴格遵守無菌技術操作, 并做好患者及家屬的衛生宣教, 降低導管相關性感染的發生率。

［1］ 湖南醫科大學．醫學臨床“三基”訓練護士分冊. 第3版．長沙：湖南科學技術出版社, 2009: 9．

［2］ Hoffer EK, Borsa J, Santulli P, et al. Prospective randomized comparison of valved versus nonvalved peripherally inserted central vein catheters. Am J Roentgenol, 1999, 173(5):1393-1398.