重癥鼻飼患者的護理

胡水

1 臨床資料

2009年1月～2012年1月收入41～88歲的重癥鼻飼患者中, 包括26例男性, 21例女性, 共47人, 其中有17例特級特重型顱腦損傷患者, 12例腦出血, 42例是施行氣管插管或氣管切開, 他們都有不同程度的呼吸肌麻痹, 并導致神志不清、不好吞咽, 住院以后被放置胃管, 進行鼻飼流質飲食,根據不同病況, 住院7～106 d不等, 平均為28 d。

2 插管的護理

2.1 基礎護理觀察病情時, 要細致入微, 精確判斷病情, 以便正確的記錄生命體征, 還有嘔血、便血的量、次數、顏色、性質, 更重要的是要密切觀察患者血壓及其尿量的變化, 在面對休克患者的時候, 要尤其注意其肢體的溫度、濕度、皮膚和甲床色澤以及周圍靜脈充盈度, 并且為了觀察休克是否糾正, 要在24 h內觀察并記錄下休克者的尿量, 這些記錄對臨床診斷和治療也有著重要的作用。

2.2 心理護理 對患者而言, 在他們清醒時, 應對其做好心理護理, 有耐心的解釋鼻飼的好處, 向他們示范有效配合插管的方式, 以免他們對插管產生恐懼；與此同時, 患者家屬的配合也非常重要, 這就要求提前與家屬做好溝通, 講解鼻飼在操作過程中有可能出現意外, 已讓他們理解。

2.3 徹底清除呼吸道分泌物 呼吸道分泌物需要徹底清除要始終保持患者呼吸道的通暢, 為避免氣管中有堵塞, 在嘔吐時需要將頭偏向一側, 必要的時候可采用電動吸引器將口腔及呼吸道分泌物徹底清除掉。遇喉頭水腫或昏迷患者(舌后墜可用舌鉗夾出, 并于口內置放通氣道以利其通暢)必要時行氣管插管或氣管切開。

2.4 吸氧及時給予低流量氧氣吸入, 尤其休克患者要迅速采取仰臥水平位將頭偏向一側以免引起窒息, 并將下肢抬高20°～30°, 這樣既有利于腦部的血液供應, 又能促進靜脈回流, 并注意保暖。

2.5 插管時有的情況是需要立即停止插管的, 比如患者有咳嗽或呼吸困難的癥狀, 因此要注意觀察。而且在插管成功后也要證實一下胃管在胃內方可以進行鼻飼。

2.6 證實胃管在胃內的常見方法連接注射器與胃管后回抽,有胃液抽出。放置聽診器與胃部, 用注射器快速將10 ml空氣從胃管注入, 能聽到氣過水聲。將胃管末端放入盛水的碗中, 如有氣泡溢出, 表明已誤入氣管。

3 插管后護理

3.1 胃管的護理 胃管插入后各個方位都要妥善固定, 近端可選用黏性好的3 M絲質膠布固定在患者的鼻翼和面頰部,遠端應置放于患者耳旁的枕頭上并處于關閉狀態。當遇到不配合的患者, 昏迷躁動, 或自行拉扯胃管, 這時可以用約束帶固定雙手, 固定的時候要注意松緊適當并且定時放松, 另外也要和家屬溝通好相關事宜。

3.2 鼻飼開始的時間 如果患者恢復了胃腸功能, 并且消化道沒有出血發生, 這種情況下是允許開始鼻飼流質飲食的。在患者做完氣管切開術后, 初期是不適合鼻飼的, 因為這段時間患者呼吸道的分泌物較多, 需要經常吸引, 在吸痰的頻繁刺激下, 容易導致患者嘔吐, 術后1～3 d內, 可以胃腸外營養, 靜脈滴入氨基酸及各種營養袋等。三個工作日后, 如果患者呼吸道的分泌物減少, 并且不頻繁吐痰, 就可以進行鼻飼了。

3.3 正確選擇鼻飼的方法

3.3.1 持續喂養法 本科采用流質均為紐迪希亞(無錫)制藥有限公司的腸內營養乳劑(能全力)500 ml/瓶, 用輸液管插入瓶中, 間斷分次或連續不斷滴注。留置人工氣道患者多為急診、危重患者, 機體往往處于應激狀態。持續喂養法適合早期鼻飼患者, 采用逐漸加速加量的方式, 助于患者胃部耐受, 并且防止胃過度擴張, 胃的消化吸收功能慢慢變強,胃潴留及食物反流也會減少, 使腸內營養支持成功。

3.3.2 間歇喂養法 做流質食物時可以選擇雞蛋、牛奶或素菜等普通食物, 這些食物易于耐受并且含有大量的維生素。向胃內注射時要用注射器分次分頓緩慢進行。這種喂養法符合生理情況, 并可以刺激胃腸道激素周期性釋放, 多次的臨床研究證實了這一點。一定要注意根據患者的消化功能及滿足機體需要做到少量、多次、分頓、緩慢逐漸增加到全濃度和全容量。腸內營養液需存放在4℃的冰箱內, 而且要當日配置, 為避免引起腸道感染, 還要每日將容器煮沸消毒, 每日更換輸液管。

3.4 鼻飼的溫度和速度 溫度為38～40℃的營養液為宜。持續喂養的時候, 一般在第一天滴入500 ml瑞素, 第二天和第三天慢慢過渡到1000～1500 ml, 如果水分、能量不足的話, 則由靜脈補充。滴入的速度, 第一天為30 ml/h, 以后可慢慢增加到40 ml/h, 第二天第三天要均勻滴入, 速度為50～60 ml/h, 在輸注的過程中, 要注意保證營養液的溫度, 可以加熱水袋或輸液加溫器在輸液管靠近胃管端, 在第四天的時候為防止間歇喂養所導致的胃潴留及胃食管反流可改為間歇喂養。

3.5 鼻飼時的體位 人工氣道MV患者如果保持平臥位是最危險的, 容易引起誤吸, 可以采取一下兩種方式：一是鼻飼時及鼻飼后30～60 min, 讓患者保持半臥式, 這樣腹腔內臟器可以下移, 不會對胃造成過分擠壓；二是采取右側臥位,使胃賁門位于體位的高處, 這樣胃內容物不會反流。

3.6 合理安排吸痰時間和鼻飼時間 要切記鼻飼后的一個小時之內是不可以吸痰的, 所以在鼻飼之前可以讓患者徹底的吸痰, 盡量不要刺激到患者, 以免引起患者咳嗆或者食物反流。在吸引的時候, 有幾種情況應該立即讓患者取右側臥位：口鼻腔出現胃內容物或鼻飼液；患者呼吸困難；患者嘔吐等, 此時應把患者頭部放低, 吸除氣道內吸入物和胃內容物, 以避免再次反流的發生。

3.7 鼻飼與其他護理操作的時間要合理安排好 那些急、危、重癥患者也多為留置人工氣道患者, 有時會有并發癥的發生, 為了預防這一點, 需要對患者進行霧化吸入、體療、叩背等, 需要注意的是, 為了避免食物反流和誤吸, 這些都需要在鼻飼前完成, 鼻飼以后的1 h內患者是不可以動的,2 h內不可做頭低腳高位體位引流。

3.8 及時處理胃潴留及胃出血 在鼻飼之前, 要對患者抽吸胃管, 觀察胃內容物的外觀和數量, 了解消化情況。檢查一下抽出物的內容, 如果事物是上次喂的, 就說明沒有排凈, 殘留量超過100 ml的話, 提示有胃潴留, 則需要把輸液間隔進行延長或者將鼻飼暫停, 或者抽干凈胃內潴留物, 按照常量的一半再進行鼻飼, 與此同時為促進胃排空, 也可以加服西沙比利、嗎丁啉等胃動力藥。一旦發現抽出物為咖啡色的液體, 就很有可能發生了胃出血, 然后需要根據出血量的大小采取不同的措施, 出血量少時, 可以喂食保護胃黏膜的食物, 并且所選食物要少量、低溫。出血量大時要暫時禁食, 行胃負壓引流, 同時靜脈加用抑制胃酸分泌藥物及止血藥。

3.9 做好口腔護理 每日需要做口腔護理兩次, 有時會有一些并發癥的發生, 要隨時觀察口腔黏膜的變化, 對于長期留置胃管者, 要注意防止他們的鼻黏膜干燥損傷, 每日在鼻腔內滴入少量石蠟油, 更換胃管的周期為兩周到一個月。

4 體會

鼻飼流質用于昏迷不醒或伴有吞咽困難的患者后, 不僅能供給肌體足夠的營養素和能量, 而且還能增強免疫力, 使肌體加快康復速度。同時采取鼻飼流質也就不需要太大的靜脈輸液量, 可以節省一部分醫療費用。由此看來, 做好胃管及其預防并發癥的護理, 一方面配合了醫生的治療, 更重要的是促進了患者的康復。