臨床藥師參與疑難病例會診1例

王生軍 劉慧娟

根據衛生部要求, 藥學部門要建立以患者為中心的藥學管理模式, 開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作, 參與臨床工作疾病會診、治療、提供藥學技術服務、提高醫療質量。現將吉林省梅河口市友誼醫院臨床藥師參與1例住院患者的治療過程, 對其用藥的合理性加以相關分析討論。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 患者女, 2歲。入院時間2013年6月16日9時。體格檢查：體溫36.2℃, 脈博72次/min, 呼吸19次/min。全身淺表淋巴結無腫大。

1. 2 專科情況 耳 ：雙耳廓無畸形, 右側耳輪腳前有一瘺孔, 右側耳屏前方皮膚略紅、略腫脹、輕觸痛、周圍組織略隆起, 局部見切開口無明顯膿液流出。雙側外耳道無紅腫及異常分泌物, 鼓膜無充血及穿孔。鼻：外鼻無畸形, 雙下甲不大, 鼻中隔無明顯彎曲, 中鼻道無膿性分泌物, 各副鼻竇區無明顯壓痛。喉：咽黏膜無充血, 扁桃體無腫大, 間接喉鏡下見會厭無紅腫, 雙聲帶無充血, 運動良好。

1. 3 主訴 右側耳屏前突發反復疼痛、紅腫、流膿一個月。

1. 4 現病史 該患兒出生時右耳輪腳有一盲孔,1個月前突然出現該處皮膚紅腫、疼痛、流膿、反復發作,曾在本院門診診斷為“耳前瘺管急性感染”,行切開引流后癥狀略好轉,為求徹底診治入院治療。門診以“ 耳前瘺管感染” 收入本院治療。病程中患者無雙耳流膿及耳鳴,無眩暈及面癱,無頭痛、頭暈等癥狀,飲食、睡眠良好,大小便正常。既往健康,否認食物及藥物過敏史。

1. 5 入院診斷 耳前瘺管感染

1. 6 過敏史無

1. 7 家族史無

2 治療計劃

2. 1 向患者及家屬說明病情及治療方法。

2. 2 一日內完善術前檢查 血常規、血型、尿常規、小肝功,、腎功、血糖、免疫常規、離子、凝血功能、支原體抗體、心電圖、胸片。

2. 3 術前估計 患者以右側耳前腫脹流膿入院, 為手術適應癥, 無明顯手術禁忌, 估計手術及麻醉風險程度。

3 相關檢查與用藥過程和相關治療方案

相關檢查和相關治療方案: 6月16日, 完善術前檢查,簽訂手術知情同意書；6月17日, 全麻下行耳前瘺管及周圍膿腫切除術。6月16日～6月19日WBC 21.1×109/L, 6月24日WBC 7.8×109/L,用藥過程：6月17日～6月19日, 阿奇霉素0.14g/次, 1次/d, 靜脈滴注；6月19日～6月20日, 克林霉素0.6/次, 次/d, 1次/d, 靜脈滴注；6月20日～6月24日,頭孢米諾0.4g/次, 2次/d, 靜脈滴注。

4 藥學方案分析

4. 1 由于患者6月16日做頭孢曲松試敏陽性, 故選用阿奇霉素抗炎治療。

4. 2 6月19日患者輕度發熱, 切口換藥見：切口對位對線良好, 切口上方1/3處略紅腫, 可見少許淡黃色分泌物滲出,給予雙氧水沖洗, 碘伏常規消毒, 無菌紗布包扎, 急檢血常規WBC 21.1×109/L, 考慮切口感染, 更換抗菌藥物。做頭孢哌酮/舒巴坦試敏陽性故選用克林霉素。

4. 3 6月20日患者再次高熱, 體溫最高時為38.5℃, 由于患者頭孢曲松、頭孢哌酮/舒巴坦試敏陽性, 大環內酯類和克林霉素應用療效欠佳, 喹諾酮類藥物不宜選用, 抗菌藥物選擇存在困難, 找臨床藥師會診以確定抗感染藥物給藥方案。臨床藥師分析:患兒反復發熱, 伴血象增高, 考慮術后切口感染所致, 術后已經使用的克林霉素為廣譜抗菌藥物, 對大多數G+細菌和厭氧菌感染有效, 選擇藥物是正確的, 但克林霉素用法為1次/d, 故抗感染效果不佳。鑒于目前患者病情和具體情況, 臨床藥師建議給患者頭孢米諾, 但患者頭孢曲松、頭孢哌酮/舒巴坦試敏陽性, 醫師不同意使用。藥師詳細詢問患者用藥史, 患者無過敏史, 并且頭孢米諾在本院兒科應用時試敏陽性率很低, 可以做試敏試驗, 結果試敏陰性。考慮到患者已經做過兩次試敏, 建議派一名經驗豐富的護士觀察患者用藥后的反應, 隨時做好搶救準備。用藥1 d后,患者體溫下降。

5 結果

臨床醫師采納臨床藥師建議。6月24日, 血象正常, 炎癥控制, 切口對位良好, 達臨床治愈標準, 出院。

6 討論

6. 1 臨床藥師參與疑難病例會診必須通過實踐積累經驗,而會診意見的采納及患者的治療效果是衡量藥師水平的標準, 想要得到醫師的認可, 唯一的條件是藥師制定的給藥方案能取得明顯的療效, 得到醫師的信任, 再次遇到疑難病例時才會主動請臨床藥師會診并采納其制定的給藥方案。

6. 2 從病史看, 該患做頭孢曲松、頭孢哌酮/舒巴坦試敏陽性, 大環內酯和克林霉素應用療效欠佳, 喹諾酮類藥物不宜選用, 能選用的抗菌藥物范圍很窄, 在這種情況下, 不應輕易將這幾類抗菌藥物排除, 而應看幾類抗菌藥物是否符合適應證, 用法用量是否適宜, 藥物過敏史是嚴重過敏還是原來不過敏, 本院藥物試敏陽性率情況, 從而掌握用藥的風險系數, 增強解決實際問題的能力。