重癥肌無力50例臨床分析

朱淼 馮俊強

重癥肌無力(MG)是神經肌肉處乙酰膽堿(Ach)傳導障礙引起的一種慢性、自身免疫性疾病, 是神經肌肉接頭疾病中最常見的一種, 主要表現為某些橫紋肌異常容易疲勞, 通常在活動后加劇, 休息后減輕［1］。選取2011年6月～2012年12月收治的50例重癥肌無力患者臨床藥物治療及臨床療效滿意情況, 現分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組收治重癥肌無力患者50例, 其中男20例, 女30例；年齡18～71歲, 平均49歲；臨床表現按臨床分型不同出現不同癥狀, 眼肌型 30例, 輕度全身型6例, 中度全身型 4例, 肌萎縮型8例, 急性重癥型 1例, 遲發重癥型1例。誘發危象因素為感染35例, 藥物使用不當14例(28%),手術1例。

1.2 方法 溴化新斯的明：對眼肌型、脊髓型效果較好。美斯的明對全身肌型和脊髓肌型, 尤其是肩胛帶肌或骨盆帶肌無力效果較好。服藥后半小時生效, 吡啶斯的明：對延髓肌型效果較好。腎上腺皮質激素ACTH 100 U/d, 靜脈滴注,強的松40～60 mg, 或地塞米松10～15 mg/d, 靜脈滴注。癥狀好轉后逐漸減量, 維持量為強的松口服10～20 mg/d, 用藥1～2年。化學免疫抑制劑常用藥物有：環磷酰胺,或硫唑嘌呤,用藥過程中應注意副作用的發生。血漿置換量和次數無嚴格限制, 2～3L/次, 1周內重復進行3～5次, 使總置換量達到125 ml/kg, 應用4/5的新鮮冰凍血漿, 1/5的白蛋白或血漿代用品(置換量較小時血漿的比例可更少), 置換時還應注意離子的補充。

2 結果

病程遷延數年至數十年, 需藥物治療維持, 病程中癥狀常波動, 50例患者均采用藥物治療, 總有效率達96.5%。

3 討論

重癥肌無力其中一重要類型就是侵犯咽肌、喉肌及咀嚼肌的延髓型, 雖然亦有構音障礙、發聲困難及吞咽進食困難,也呈進行性加重, 但其本質是神經肌肉接合部的病變。除因呼吸肌受累而導致危象的患者外, 重癥肌無力患者的生命體征正常。神經系統檢查的陽性體征取決于肌無力累及的范圍。面部肌肉和提上瞼肌的無力使患者呈現上瞼下垂的特殊外觀, 眼外肌的無力表現多樣, 可僅累及某一塊或一群肌肉,導致單眼或雙眼的眼外肌部分性或完全性麻痹, 嚴重者可見眼球完全固定。檢查可發現口咽部和肢體肌肉的無力, 通過呼吸功能檢測可發現呼吸肌的受累。10%的患者出現不同程度的肌萎縮, 但通常是由于嚴重的吞咽困難、營養不良所致。通常無肌束震顫(過量應用膽堿酯酶抑制劑時除外)。感覺功能正常, 即使在肌無力較嚴重的肌肉, 腱反射也往往保留。

腎上腺皮質激素治療重癥肌無力的作用機制包括促進有關致病細胞凋亡、減少炎癥病灶周圍的免疫活性細胞、減少炎性滲出、抑制組織胺及其他毒性物質的形成和釋放、抑制吞噬作用、抑制乙酰膽堿受體抗體合成、抑制針對骨骼肌其他成分的抗體、改善神經傳導功能, 使突觸前膜容易釋放乙酰膽堿等多個方面［2］。沖擊療法適用于病情危重、已行氣管插管及呼吸機輔助呼吸者, 在威脅生命的緊急情況下作為輔助治療, 爭取短期內取得療效者。當患者肌無力癥狀較重時應用, 可合并應用其他治療方法以抵消其早期加重。于病情好轉后, 將膽堿酯酶抑制劑減量至完全停用。

硫唑嘌呤是一種廣泛應用的免疫抑制劑, 它可代謝為6-巰基嘌呤, 抑制 DNA和RNA的合成, 干擾T細胞的功能。在需要長期進行免疫抑制治療的重癥肌無力患者, 推薦從開始就聯合應用腎上腺皮質激素與硫唑嘌呤, 以使腎上腺皮質激素漸減至最低有效劑量, 硫唑嘌呤長期維持治療。

血漿置換可在短時間內清除導致重癥肌無力癥狀的自身抗體, 是一種有效的短期治療方法。適用于：嚴重的全身型重癥肌無力, 腎上腺皮質激素、膽堿酯酶抑制劑和胸腺切除術均難以改善病情者；出現肌無力危象者；胸腺切除手術前后；應用腎上腺皮質激素起始階段, 可減輕激素導致的肌無力加重。大劑量免疫球蛋白靜脈治療對重癥肌無力急性期的治療效果, 其適應證與血漿置換相似, 多中心的對照研究表明它與血漿置換的療效無差異, 但免疫球蛋白靜脈治療更易操作, 副作用更少、更輕, 因而更傾向于選擇該方法。血漿置換療法和免疫球蛋白靜脈治療均未經過系統對照研究評價, 大量的臨床實踐表明這兩種治療方法對迅速惡化和重癥肌無力危象病人可穩定病情, 但因療效不持續, 且價格昂貴,不能作為大多數病人的常規療法。

［1］徐進亮, 萬順倫,宋建波,等.老年重癥肌無力患者的自然病程 .中國臨床康復, 2005,17(9):185.

［2］吳江, 賈建平, 崔麗英, 等.神經病學.北京：人民衛生出版社,2007:341-346.