冠心病心肌酶譜檢測及其影響因素

楊麗玲 周開明

冠心病急性心肌梗死可危及患者生命。其診斷主要依靠臨床表現、心電圖及心肌酶譜檢測等。目前國內外常用于診斷心肌梗死的血清酶主要有谷草轉氨酶(GOT), 乳酸脫氫酶(LDH)和肌酸激酶(CK)及其同工酶(CK-MB)。標志物肌紅蛋白及心肌肌鈣蛋白有協助確診的價值。下面就對臨床常用的心肌酶譜的檢測及其影響因素作簡要的概述。

1 心肌酶譜的檢測及意義

1.1 肌紅蛋白(Mb/Myo)及心肌肌鈣蛋白(cTn)只存在于心臟, 是目前診斷心肌損傷(尤其是心肌梗死)靈敏性和特異性最好的生物標志物, 也是國內外公認的診斷心肌損傷的確診標志物。cTn 在急性心肌梗死發作后4～10 h升高, 12～48 h達到高峰, 增高可持續7～10 d。特別有利于診斷遲到的心肌梗死和不穩定性心絞痛。目前指南強調患者入院后 8-12 h期間應多次測定, 因為從心肌受損到血中出現 cTn 有一個延遲期, 連續監測對于避免漏診心肌梗死很重要。

1.2 血清乳酸脫氫酶(LDH)活性測定及意義 正常參考值：速率法(LDH-L法)：100～240 U/L；比色法：190～310 U/L。臨床意義：心肌梗死后9～20 h開始上升, 36～60 h達到高峰,持續6～10 d恢復正常, 因此可作為急性心肌梗死后期的輔助診斷指標。

1.3 血清肌酸激酶(CK)同工酶測定及意義 正常參考值：免疫抑制法測定CK-MB或CK-B(包括非M-CK)：血清中正常水平CK-MB<10 U/L；CK-MB/總CK<5%。急性心肌梗死時CK-MB>15 U/L(做測定空白)。如不做空白時, CKMB>25 U/L。

臨床意義： 血清CK-MB測定的最重要意義在于診斷急性心肌梗死, 它是至今為止診斷心肌梗死最佳的血清酶指標。急性心肌梗死胸痛發作后4～6 h, 患者血清CK-MB先于總活性開始升高, 12～36 h達峰值；多在72 h內恢復正常。如果梗死后3～4 d, CK-MB仍持續不降, 表明心肌梗死仍在繼續進行, 如果已下降的CK-MB再次升高, 則提示原梗塞部位病變擴展或有新的梗死病灶。

1.4 谷草轉氨酶(GOT)測定及意義 谷草轉氨酶在心肌細胞中含量最高, 臨床一般常作為心肌梗死和心肌炎的輔助檢查。

正常參考值：速率法：8～40 U/L；賴氏法：8～28 卡門單位。

臨床意義:心肌梗死發病6～12 h顯著升高, 增高的程度可反映損害的程度, 并在發作后48 h達到最高值, 約3～5 d恢復正常。

2 心肌酶譜檢測的注意事項及影響因素

2.1 檢測試劑及儀器的質量控制 心肌酶譜檢測的準確性,需要有一系列的質量控制過程。其質量控制過程包括實驗前、中、后三個階段。檢測前包括患者藥物準備、采血時間等方面；檢測環節包括儀器調校、試劑配制、實驗溫度、定標及質控等方面, 檢測后環節包括報告審核、臨床信息反饋、結果追蹤觀察等。其中實驗室檢測環節尤為重要。檢測儀器調校不當、定標不準、質控報警失控、試劑失效、儀器維護保養不到位等因素, 均會導致測定結果波動, 甚至失真。臨床檢測中必須嚴格遵守SOP文件, 做好室內質控和室間質評工作, 確保測定結果準確可靠。

2.2 血標本的收集及放置 急性心肌梗死發生后, 心肌的損傷是一個漸進的過程, 因此血清酶活性的升高有一個延緩期, 與梗死區的大小、酶從受損心肌釋出的速度以及酶在血液中的稀釋和破壞程度有關, 各種酶的延緩期、高峰期及維持時間各不相同, 故采血必須在延緩期之后、維持時間期間進行, 否則檢測結果必然不會準確。

2.3 幾點注意事項 ①Mb 在胸痛發生后 1～3 h內即可升高到有診斷意義的水平, 并于 24 h內恢復正常。可用于再梗和溶栓的監測。但是, 此檢驗缺乏特異性, 骨骼肌損傷時也明顯增高。②CK-MB 在胸痛后 4 h上升, 24 h達高峰,48 h后恢復正常, 排除骨骼肌損傷后, 可做為 AMI 診斷的主要生化指標。肌酸激酶(CK)對心肌缺血和心內膜下心肌梗死的診斷比其他酶靈敏。③cTnI 在胸痛后 4～6 h上升, 12 h達高峰, 7 d后才恢復正常, 特異性強, 是目前診斷 AMI 的生化“金指標”。④目前對于心肌標志物的應用,臨床推薦的常用方案是兩種標志物的聯合使用, 即將一種快速升高的早期標志物(如Mb)與另一種為持續升高且特異性高的確診標志物(如cTn)聯合使用。此方案有助于快速鑒別非心肌梗死的胸痛患者。

心肌梗死的快速診斷對搶救患者的生命有著非常重要的意義, 而典型的臨床表現、可靠的心電圖檢查、準確而高效的心肌酶譜檢測是確診心肌梗死的主要指標。