淺析張錫純治療消渴的理論特色

● 谷紹飛 楊叔禹

張錫純是清末民初中西醫結合大家，在其總結畢生學習和臨床經驗的《醫學衷中參西錄》中較早提出“消渴，即西醫所謂糖尿病”，對消渴的病機、治療等提出了很多創新和有效的觀點［1］，并沿用至今。筆者將張氏《醫學衷中參西錄》中論治消渴的特色進行總結歸納，現試析如下。

1 “起于中焦而極于上下”理念

張氏從《圣濟總錄》［2］中看到“渴而飲水多，小便中有脂，似麩而甘”，結合長期臨床經驗，從而認為其證起于中焦。根據《難經》［3］中謂“脾有散膏半斤”，結合西醫解剖認為，所謂膵臟即中醫的“散膏”。這一觀點與同時期的張山雷觀點相近［4］，并得到后世名醫任繼學的認同［5］。

張氏經過長期考證、推敲，創新性地提出小便有糖質的原因是因為膵臟發酵，醞釀甜味，再由水道下陷，從小便而出。同時又深入分析認為中焦膵病，累及于脾，脾氣不能散精于肺而口渴，肺病則不能調節水道，所以小便沒有節制。由此提出“起于中焦而極于上下”的理念，更是強調了膵臟及脾臟所在的中焦是消渴發病的根本位置。

張氏承先人之經驗，認為消渴在強調中焦的基礎上應分為上消、中消、下消三消，并詳細分析了三消的臨床表現及病機。上消是因為心熱移于肺，或肺體本熱不能生津，所以表現為口干舌燥，飲水后不能緩解。張氏從《靈樞·大惑論》“胃熱則消谷，谷消故善饑”中認識到中消多因為胃火熾盛，脾陰不足，運化失職，表現為多食猶饑。下消多是腎陰虧損，虛火內生，失于濡養，開闔固攝失權，腎關不固，或真火衰微，脾胃濕寒，表現為飲一斗溲亦一斗。

2 “升大氣、助元氣”理念

張氏忠于《黃帝內經》等經典，根據《靈樞·邪客篇》云:“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸焉。”結合其長期的臨床實踐，提出“大氣理論”，認為中氣隨大氣下陷、中焦氣化不足、氣不生津，是導致消渴病發生的病因之一，從而產生“咽干作渴”、“食后易饑”的表現。對此觀點，后世醫家多有推崇，并在臨床應用中取得了良好的療效。同時其認為元氣不升也是導致消渴的病因，元氣不升則腎中水氣不能騰達于肺，影響肺臟的宣發、肅降功能，元氣不升則不能封固腎關，膀胱水氣外瀉而無所節制，從而出現“飲一斗溲亦一斗”。故張氏在治療中特別強調升大氣、助元氣的治療理念。

3 “藥食兼用，不拘一格”理念

張氏在中醫界首先提出了針對消渴“忌食甜物”的飲食療法，并在“治消渴方”篇首便提出該論點，足見其對控制飲食在消渴中作用的重視。張氏在藥物治療消渴時強調氣的不足，消渴名方“玉液湯”、“滋膵飲”，皆重用黃芪。

在長期的臨床實踐中，張氏又能辨證論治，攻補兼施。上消多用人參白虎湯，若肺體有熱，當用清熱潤肺的藥;若因心火移肺，當用清心的藥。如果肺體非熱，因氣化不升，輕氣不能上達于肺，不能在肺中與吸入的清氣相合生水，就當用升補的藥，如玉液湯，方中黃芪益脾補氣，配葛根可升元氣;山藥、知母、天花粉補陰生津，雞內金健脾強胃，助化糖質;用具有酸收之性的五味子，固腎封關，諸藥共取補陰化氣，導元氣上升以達止渴之功。中消多用調胃承氣湯，但臨床應用時用法苛刻，需在“右部脈滑且實”時方可用，書中更是立言“誤用承氣下之則危不旋踵”。若患者雖有多食易饑的表現，但一時不食便出現心中怔仲，脈象微弱，此時多因胸中大氣下陷，導致中氣下陷，故應多用升補氣分的藥，輔以收澀與健補脾胃的藥，如“升陷湯”。有濕熱郁于中焦而有口渴的患者，可用蒼柏二妙散或丹溪越鞠丸。下消多用八味腎氣丸，張氏考證《金匱要略》中治男子消渴“飲一斗溲亦一斗”后，發揮八味丸為湯劑，遵臨癥之涼熱虛實，改地黃或為熟地或為生地，桂或為肉桂或為桂枝，藥量隨癥加減，治療女子消渴，效果顯著。認為對于真火衰微、脾胃濕寒導致的消渴應重用桂附。

張氏又立“滋膵飲”一方治療消渴，其方取諸家之長。以黃芪為主藥，助脾氣上升，散精氣于肺;取腎氣丸的精髓，以地黃濟腎中真陰，又能上潤肺燥，搭配萸肉共取酸收固腎的作用;取玉液湯的大意，以山藥補脾固腎，治小便數，再取其白入肺，可潤肺生水而止渴;《黃帝內經》載“精不足者，補之以味”，故送服豬胰子，取其屬血肉有情之品加以以物補物的思想，補人之膵臟(胰腺)之不足。張氏看到諸多醫家有對雞內金治療消渴的理論記載，臨床應用后提出雞內金為化食的物品，有治消渴功效。

縱觀“治消渴方”全篇，處處體現著張氏“臨癥加減變化、不拘一格”的用藥思想，取古今醫家之長，用藥時按病人的虛實寒熱隨癥變化。其發揚前人之先見，提高臨床療效，創新性地將八味腎氣丸用于治療女子消渴，并用豬胰子治療消渴。

張氏記載的方藥多是畢生所悟，用之多驗。現舉一案:李某某，女，62歲。糖尿病病史8年余，口服西藥治療6年，胰島素治療2年，血糖波動較大。現見口干，多飲，多尿，易疲勞，精神倦怠，飲食、睡眠、大便尚可，舌質紅，舌苔薄黃，脈細數。診斷:消渴，氣陰虧虛、肺臟燥熱。治宜益氣養陰，消熱潤肺。予加減玉液湯:黃芪 30g，山藥 20g，葛根 10g，五味子 15g，天花粉 20g，知母10g，雞內金 15g，黃芩 10g。每日1劑，并囑患者注意飲食、運動。服藥7天后，欣然來報，上述癥狀明顯好轉。后原方加減20余劑，上述癥狀消失，血糖平穩。

4 總結

張氏深入發掘中醫基礎理論寶庫，“治消渴”篇中多處體現了張氏對《黃帝內經》的內容及精髓的繼承與發揚。其衷中參西，通過自身學習及臨床體會，努力尋求中西醫結合點，以提高臨床療效為最終目標，開辟了中西醫結合的先河，提出的消渴與糖尿病的關系，對后世學者更是裨益無窮。

［1］張錫純.醫學衷中參西錄［M］.石家莊:河北人民出版社，1957:156－159.

［2］趙 佶.圣濟總錄［M］.北京:人民衛生出版社，2004:325.

［3］扁 鵲.難經［M］.北京:科學技術文獻出版社，1999:24.

［4］張山雷.難經匯注箋正［M］.上海:上海科學技術出版社，1961:207.

［5］任繼學.任繼學經驗集［M］.北京:人民衛生出版社，2004:195－197.