真空輔助活檢系統在乳腺病灶診治中的研究進展

史憲全 秦毅 李俊來

1.解放軍總醫院超聲科，北京 100853；2.山東省榮成市人民醫院超聲科，山東 榮成 264300

超聲檢查是診斷乳腺疾病的常用技術，隨著高頻探頭的應用及儀器分辨率的提高，乳腺腫塊的檢出率有所增加，同時也加重了女性患者的心理負擔。因此，能及時發現、準確診斷并提出合理的治療方案具有重要意義。近年來發展起來的真空輔助活檢（vacuum-assisted biopsy，VAB）系統，既能穿刺活檢組織用于病理診斷，又能對腫塊進行微創切除，集診斷與治療于一體，受到越來越多醫師和患者的青睞，因其具備創傷小、穿刺針刀頭在負壓吸引下對腫塊旋轉切除的特點，國內學者習慣簡稱之為“微創旋切系統”。

1 VAB系統簡介

VAB系統在細針抽吸細胞學檢查（fine needle aspiration cytology，FNAC）和空芯針活檢（core needle biopsy，CNB）的基礎上發展而來。1930年Martin首先將FNAC用于乳腺病變的診斷。FNAC是一種安全、便捷、微創的病理檢查方法，但其局限性在于易出現取材不足和假陰性，僅能提供細胞學的診斷，無法區分病理上的乳腺原位癌及浸潤性癌。20世紀80年代起，CNB逐步應用于臨床，可獲得組織學標本，取材相對充足，其局限性在于存在一些假陰性和組織學低估現象，為獲取充足的組織學樣本往往需多點穿刺，多次取材。20世紀90年代第2代CNB即VAB問世，其一次取材量約是CNB的10倍，可以降低組織學低估且并發癥少。

VAB的基本原理是通過負壓抽吸乳腺病灶，然后進行旋轉切割，以獲得乳腺病灶的組織學樣本；再由特殊的傳送裝置，在不退出外套針的情況下，通過內套針的運動將切取的標本不接觸穿刺創道，而是在外套針內運出體外。VAB系統初衷是用于乳腺病灶的活檢診斷，由于能完整切除較小病灶，其作用延伸至良性腫瘤的治療方面。

目前臨床常見的VAB系統有3種：麥默通（Mammotome，MMT）[1]、萬可（Vacora）[2]和安珂（EnCor）[3]。MMT創始于1994年，由美國強生公司生產，其主要由旋切刀與真空抽吸泵兩大裝置組成，可進行重復切割，能一次穿刺切取多個標本，對較小的病灶更能完全切除，比CNB減少感染機會。Vacora于2001年問世，由美國BARD公司生產，較MMT更為輕便。Vacora的全部組件均安裝在活檢系統的手持活檢槍手柄中。這個手柄只比傳統的活檢槍稍大，取樣槽可進行10 mm和20 mm的調整，以獲取淺表病變和較小病灶的病理標本，但需手動切割。EnCor于2008年在我國注冊并應用于臨床。其特點在于：特有的三凹面弧緣刀尖設計，容易穿透鈣化及致密型組織；切割角度廣泛，由電腦控制，不易漏切；驅動手柄輕巧，方便握持，內置前燈，可供術者在暗室中仍然準確定位；可全自動、全封閉、連續快速切割取樣，切割過程不需操作者手動旋轉刀柄，切下的組織經負壓抽吸可自動輸送到收集盒內。

2 VAB系統在乳腺病灶穿刺活檢中的應用

隨著超聲高頻探頭的應用，許多臨床不能捫及的乳腺隱匿性病灶被檢出。倘若對所有發現的病灶均進行手術切除活檢。僅有10%～20%為惡性，這不僅會導致較高的乳腺良性病變手術率，還會在乳房上留有瘢痕，影響美觀，給患者帶來一定的心理創傷[4]。

在VAB技術應用之前，臨床多應用CNB對乳腺腫塊進行微創活檢。CNB雖然創傷小，但對原位癌、早期浸潤性導管癌和浸潤性小葉癌診斷困難，且獲取的組織量不足，不易進行免疫組化檢查。

1996年，Burbank等[5]首先報道微創旋切活檢用于診斷乳腺疾病， 此方法能獲得充足組織學標本，活檢成功率高，適用于臨床上需要定性的乳腺腫塊，特別是臨床觸診陰性的乳腺小腫塊。1998年，Zannis等[6]報道了424個X線下乳房病變進行立體定向針刺或導絲定位開放式活檢（stereotactic needle/wire localization and open biopsy，SNL/OBx）、立體定位空芯針穿刺活檢（stereotactic needle core biopsy，SNCB）和VAB（MMT）3種方法的比較，結果后兩種方法比第1種方法侵襲性小，VAB比SNCB獲取的組織量大，能去除74%的微小鈣化灶，而SCNB只能取出20%，且存在低估病變的情況。

王紅鷹等[7]認為，應用VAB對乳腺可疑病灶進行旋切活檢，能及時明確診斷。若為良性病變，可行微創旋切術，避免不必要的傳統手術；若擬診為惡性，標本量大可做免疫組化，為輔助化療提供了病理依據，并可免去術中冷凍病理檢查，縮短了手術時間。同時，手術時將針道一并切除，避免可能的種植性轉移。Li等[8]研究表明，應用Vacora系統對乳腺病灶進行再次活檢，可提高診斷的準確率。Kibil等[9]認為，應用MMT系統對導管內乳頭狀瘤進行穿刺診斷是一種微創且有效的方法，如果病理能確定其明確的良性特征，可進行隨訪觀察而免于手術。

可見，應用VAB系統對乳腺病灶進行活檢，不但創傷小、美觀，而且診斷準確率高，一定程度上可避免不必要的手術。

3 VAB系統對乳腺良性病灶的治療作用

乳腺纖維腺瘤好發于年輕女性，特別是多發纖維腺瘤者。以往需手術切除，在乳房上留有多處瘢痕，影響美容，給患者造成一定的心理損害。VAB系統因具備創傷小，在影像學監視下能對較小的瘤體完全切除，逐漸應用于良性病灶的切除。

3.1 適應證和禁忌證

目前，微創旋切治療乳腺良性病灶只適用于最大徑≤3 cm的乳房腫塊。對于有下列情況之一者不建議用微創旋切：凝血功能異常者；腫塊附近有粗大血管經過，估計術中可能誤傷者；患乳置有假體者；腫塊位于乳暈下方而患者在將來有哺乳需求者；月經期、妊娠期、哺乳期等情況；各種類型的血管瘤；術區難以行加壓包扎的腫塊；糖尿病患者等[10-12]。

3.2 切口和穿刺針道的選擇

影像學檢查可提示乳腺良性病灶的位置，超聲可實時觀察病灶與旋切刀的位置關系。手術切口和穿刺針道的選擇應根據病灶的位置，在保證手術安全和可操作性的同時兼顧美容效果。宜選擇腋前線、腋中線或乳房下皺襞及乳暈切口等乳房周緣的隱蔽處，與病灶保持適當距離，穿刺針與胸壁間夾角應盡量＜30°。腫塊位置較深時旋切刀可沿乳房后間隙穿入。單側乳房多個腫塊，一個穿刺點應盡可能兼顧多個腫塊，進針宜選在乳房后間隙，以便于調整方向，減少腺體損傷機會[13-14]。

3.3 臨床療效

國內外大量文獻報道VAB應用于治療乳腺良性病變，均取得了較好的臨床效果[15-17]。王永霞等[16]將MMT乳腺微創旋切術與傳統手術進行對比研究，結果表明高頻超聲引導MMT 乳腺微創旋切術治療乳腺良性病灶不僅可獲得較好的美容效果和心理滿意度，還可縮短手術時間，并發癥少，尤其適用于治療最大徑＜3 cm的乳腺良性病灶。Wang等[17]對983個乳腺良性病灶分別采用MMT、Vacora和EnCor 3種VAB設備進行微創旋切治療，記錄并比較3 種設備的完全切除率、治療時間和并發癥（血腫、疼痛、瘀斑）。結果表明這3種VAB設備治療乳腺良性病變均可取得非常滿意的療效。EnCor系統和MMT系統完全切除率高，手術時間短，但出現血腫的概率較高。Vacora系統完全切除率相對較低，手術時間較長，但出現血腫的概率較低。

3.4 并發癥及相應的預防措施

3.4.1 術中出血產生原因是穿刺或切割時損傷血管。由于穿刺針的刀尖部具有銳利的刀鋒，穿刺過程中應盡量保持刀頭在直立位，避免橫握刀頭進行穿刺，這樣可盡可能減少對穿支血管的損傷機會。由于MMT和EnCor刀頭上連接有負壓吸引裝置，少量出血可直接吸出，不會影響手術的正常進行。出血量較多且持續不斷者，要先行壓迫，待出血停止后，再進行切除腫瘤。另外，在局麻藥中加入少量腎上腺素有助于減少出血的發生[18-19]。

3.4.2 血腫術后血腫是最常見的并發癥，但大多數可自行吸收。較大的血腫可針吸抽出。血腫形成可能與患者凝血功能異常、病灶周圍有大的滋養血管損傷或較大的惡性腫瘤。在基底部穿刺活檢時，因腫瘤質地硬，表面加壓不能確切壓到殘腔，術后彈性繃帶壓迫不準確或移位，或時間短有關。為減少局部積血，穿刺前應使用超聲探查病灶周圍血管情況。如患者無高血壓，麻醉時可在利多卡因中加入少量腎上腺素收縮局部血管；旋切過程中可用真空抽吸清除殘腔內局部積血，術后立即予局部壓迫和彈力繃帶加壓包扎。局部壓迫時間應＞10 min，彈性繃帶加壓包扎＞24 h，并可注入止血藥止血或放置引流片引流，可有效減少術后血腫形成。連續切除多個腫塊時，對術后殘腔需立即壓迫止血后，方可對余下腫塊進行切除[13-14,20]。

3.4.3 殘留或復發與傳統手術相比，對微創旋切術最大的質疑就是發生病灶殘留。但在手術區再次發現病灶，不能完全排除腫瘤復發。術后殘留的原因可能有：腫瘤較大或靠近乳暈、操作時間過長、術野內混入空氣、病灶形態不規則、邊界模糊、術中出血、切割后局部結構改變等均會影響超聲評價效果，從而導致腫瘤殘留。另外，手術時盡管超聲提示腫塊完全切除，但尚有極小的殘留組織時，超聲無法觀察到[12,15,21]。Ko等[12]對263個良性腫塊進行切除，術后即刻超聲檢查完全切除率為95.8%，6個月后復查完全切除率為92.3%。March等［22］研究表明，影像學證據均提示完全切除的手術標本中，仍有60%存在病理殘留。 Wang等[15]認為，超聲明確完全切除后，再切除腫塊周圍少量腺體組織，可減少腫塊的殘留或復發。

3.4.4 皮膚破損皮膚破損通常是因為病灶與皮膚較接近，術者經驗缺乏，進刀時力度或角度不當，刀尖穿破皮膚所致。局部麻醉時將麻藥注射在皮膚與病灶之間，可減少皮膚損傷。操作時應注意把握進刀的力度及角度，并注意觀察超聲實時監控圖像[10,19]。

3.4.5 氣胸氣胸雖然少見，但后果嚴重。尤其是在病變接近胸壁時，更需謹慎操作，穿刺針與胸壁夾角應盡量＜30°[13]。

3.4.6 其他其他并發癥如皮下青紫或瘀斑一般不會造成嚴重后果，乳頭及病變區皮膚凹陷變形、感染等相對少見。

4 VAB系統在乳腺其他領域的應用

4.1 VAB系統在乳腺惡性病灶治療中的應用

對于微創旋切手術在乳腺良性病灶的診斷價值已毋庸置疑，但對于可疑病灶是應完整切除還是僅行活檢尚無一明確認識。這主要是出于腫塊切除影響乳腺惡性腫瘤預后的擔憂；同時由于乳腺癌瘤體往往在超聲下的邊界不清，很難做到完整切除。崔明等[23]研究表明，惡性腫瘤微創旋切術后，70.6%有癌組織殘留。Cusumano[24]等認為，影像學顯示病灶的完全切除并不代表病理病灶的完全切除；也不能保證組織切緣陰性，因此VAB不適用于惡性腫塊的切除。而Gajdos等[25]對52例觸診陰性乳腺惡性病灶進行了VAB，其中16例浸潤性導管癌、5例浸潤性小葉癌、31例導管原位癌，活檢后再給予外科切除；結果有9例（17%）病灶在外科切除標本中未發現癌細胞殘余，病灶平均最大徑為4 mm，影像學表現均為非團塊鈣化，病理學類型均為導管原位癌，表明使用VAB完全切除某些觸診陰性的乳腺惡性病灶是可能的。

目前通過微創旋切手術要達到完整切除惡性腫瘤在技術上還有待改進。由于惡性腫瘤的血液供應豐富，組織僵硬，術后不易壓迫止血，所以微創旋切術在治療乳腺惡性病灶中的價值尚需進一步探討。

4.2 VAB系統在男性乳房異常發育癥中的應用

男性乳房異常發育癥是指男子單側或雙側乳房肥大，好發于青春期前后及老年期，病理學表現為腺管增生而無腺泡增生，患者往往以乳房增大伴有腫塊（少數伴有疼痛）而就診。對于非手術治療無效者或疑有癌變可能者，多采用手術切除患乳。而傳統的乳腺切除手術有切口瘢痕明顯、局部易出現凹陷、胸部形態不平整不自然等缺點。He等[26]報道微創旋切術治療男性乳房發育癥20例，不但獲得平整自然的胸廓形態，而且手術切口小、創傷小、恢復快、并發癥少，僅有1例出現皮下血腫。徐紅等[27]報道應用EnCor對23例中、重度男性乳房異常發育癥患者實施微創旋切術，獲得滿意的效果。

4.3 VAB系統在乳腺膿腫治療中的應用

微創旋切術治療乳腺膿腫手術安全可靠，乳房無瘢痕、不變形，為二期乳頭矯形提供條件，具有較好的美容效果。

宋昌龍等[28]比較了78個乳腺膿腫病灶分別采用超聲引導下真空輔助穿刺旋切引流與傳統手術治療效果，結果表明，超聲引導下微創治療乳腺膿腫可縮短術后切口愈合及術腔完全閉合時間，瘢痕小，一次手術治療成功率較高，術后復發率低。Wang等[29]認為，乳腺微創旋切系統聯合合理的抗感染治療可作為乳腺膿腫的一線治療手段。

5 問題及展望

VAB系統對乳腺病灶的穿刺活檢具有很高的定性診斷價值，但其癌細胞的針道種植轉移是業界普遍關心的問題。VAB系統在對惡性腫瘤活檢過程中難免會對腫塊進行擠壓，同時手術后使用繃帶壓迫，均使得惡性腫瘤有在針道種植和全身轉移的機會。Diaz等[30]研究發現，接受VAB的外科切除標本中，有23%存在癌細胞的局部針道播散。Mahoney[31]和Maxwell[32]也證實了確實存在針道種植轉移，但局部復發率并沒有明顯增高。為有效預防針道種植和轉移，惡性腫瘤穿刺活檢針道在隨后的手術中一并切除是必要的[33]。

由于VAB系統對乳腺惡性腫瘤旋切的切緣還不能保證陰性，針道污染也讓人們擔憂，目前尚無證據表明乳腺癌微創治療技術比手術切除有更好的局部控制率和生存率，亦不能減少乳房放療的使用，微創技術與放療聯合應用治療乳腺癌尚需進一步研究的理論支持。

綜上所述，VAB系統對乳腺良性病變的治療價值毋庸置疑；對于乳腺疾病的穿刺活檢，雖然能獲得充足的樣本和降低組織學低估現象，但出于對針道種植轉移的憂慮及價格昂貴等原因，目前VAB系統在單純以乳腺疾病穿刺活檢為目的的臨床應用中還沒有像CNB那樣得到推廣。在惡性腫瘤方面，目前臨床上尚未見VAB系統治療乳腺癌的報道，VAB系統能否治療微小乳腺癌有待進一步研究。VAB系統用于男性乳房異常發育癥及治療乳腺膿腫已開展，且文獻報道療效確切，但尚待多中心、大樣本的研究探索和驗證。

[1]XIAO L, ZHOU P, LI R Z, et al.Comparison of ultrasound-guided mammotome and tru-cut biopsy needle in diagnosing breast masses [J].Zhong Nan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban, 2006, 31(3): 417-419.

[2]李俊來, 王知力, 陳敏, 等.超聲引導下Vacora旋切系統的實驗研究 [J].中華醫學超聲雜志(電子版), 2007, 4(1):19-21.

[3]蔣奕,劉劍侖.微創旋切系統在乳腺腫瘤中的應用:EnCor與Mammotome的對比研究 [J].中國微創外科雜志, 2011, 11(12): 1063-1065.

[4]周堅, 王紅鷹, 鄒強, 等.乳腺良性腫塊的微創手術 [J].外科理論與實踐, 2003, 8(4): 314-316.

[5]BURBANKF,PARKERS H,FOGARTYT J.Stereotactic breast biopsy: improved tissue harvesting with the Mammotome [J].Am Surg, 1996, 62(9): 738-744.

[6]ZANNIS V J, ALIANO K M.The evolving practice pattern of the breast surgeon with disappearance of open biopsy for nonpalpable lesions[J].Am J Surg, 1998,176(6): 525-528.

[7]王紅鷹, 鄒強, 周堅, 等.Mammotome微創旋切系統在乳腺外科中的應用研究[J].中國醫學影像技術, 2001,l7(4): 339-341.

[8]LI J L, WANG Z L, LI SU, et al.Breast lesions with ultrasound imaging-histologic discordance at 16-gauge core needle biopsy: can re-biopsy with10-gauge vacuum-assisted system get definitive diagnosis? [J].The Breast, 2010, 19(6): 446-449.

[9]KIBIL W,HODOROWICZ-ZANIEWSKA D,POPIELA T J, et al.Vacuum-assisted core biopsy in diagnosis and treatment of intraductal papillomas [J].Clin Breast Cancer, 2013, 13(2): 129-132.

[10]康驊, 海濤, 冷振鵬.麥默通微創旋切活檢系統在乳腺病變中應用的體會 [J].中國醫刊, 2006, 41(9): 21-22.

[11]FINE R E, BOYD B A, WHITWORTH P W, et al.Percutaneous removal of benign breast masses using a vacuum-assisted hand-held device with ultrasound guidance [J].Am J Surg, 2002, 184(4): 332-336.

[12]KO E Y, BAE Y A, KIM M J, et al.Factors affecting the efficacy of ultrasound-guided vacuum-assisted percutaneous excision for removal of benign breast lesions[J].J Ultrasound Med, 2008, 27(1):65-73.

[13]任暉, 劉俊娥, 劉穎.真空輔助活檢裝置常見問題的處理體會 [J].西北國防醫學雜志, 2012, 33(3): 231-233.

[14]POVOSKI S P.The utilization of an ultrasound-guided 8-gauge vacuum-assisted breast biopsy system as an innovative approach accomplishing complete eradication of multiple bilateral breast fibroadenomas [J].World J Surg Oncol, 2007, 29(5): 124.

[15]WANG Z L, LI J L, LI SU, et al.An evaluation of a 10-gauge vacuum-assisted system for ultrasound-guided excision of clinically benign breast lesions [J].Breast, 2009,18(3): 192-196.

[16]王永霞,張愛玲, 黃珂銘, 等.麥默通乳腺微創旋切術與傳統手術的對比研究[J].中華腫瘤防治雜志, 2010,17(8): 615-618.

[17]WANG Z L, LIU G, HUANG Y, et al.Percutaneous excisional biopsy of clinically benign breast lesions with vacuum-assisted system: comparison of three devices [J].Eur J Radiol, 2012, 81(4): 725-730.

[18]DIEBOLD T, HAHN T, SOLBACH C, et al.Evaluation of the stereotactic 8G vacuum -assisted breast biopsy in the histologic evaluation of suspicious mammography findings(BI-RADS IV) [J].Invest Radiol, 2005, 40(7):465-471.

[19]王知力, 李俊來, 蘇莉, 等.超聲引導下真空輔助旋切系統在乳腺纖維腺瘤中的應用 [J].中華醫學超聲雜志(電子版), 2009, 6(1): 54-58.

[20]何建超, 徐紅, 杜倩.乳腺腫物行微創旋切術療效分析[J].中國臨床保健雜志, 2012, 15(1): 56-58.

[21]GRADY, GORSUCH H, WILBURN-BAILEY S.Long-term outcome of benign fibroadenomas treated by ultrasound-guided percutaneous excision[J].Breast J,2008, 14(3): 275-278.

[22]MARCH D E, COUGHLIN B F, BARHAM R B, et al.Breast masses: removal of all US evidence during biopsy by using a hand-held vacuum-assisted device-initial experience [J].Radiology, 2003, 227(2): 549-555.

[23]崔明, 劉武紅, 覃云, 等.B超引導Mammotome微創旋切系統在乳腺良惡性疾病中的應用 [J].腫瘤防治雜志,2005, 12(18): 1405-1406.

[24]CUSUMANO P, POLKOWSKI W P, LIU H, et al.Percutaneous tissue acquisition: a treatment for breast cancer? Vacuum-assisted biopsy devices are not indicated for extended tissue removal [J].Eur J Cancer Pre, 2008,17(4): 323-330.

[25]GAJDOS C, LEVY M, HERMAN Z, et a1.Complete removalof nonpalpable breast malignancies with a stereotactic percutaneous vacuum-assisted biopsy instrument [J].J Am Coll Surg, 1999, 189(3): 237-240.

[26]HE Q, ZHENG L, ZHUANG D, et al.Surgical treatment of gynecomastia by vacuum-assisted biopsy device [J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 2011, 21(5): 431-434.

[27]徐紅, 盧振群, 杜倩, 等.微創旋切術在中重度男性乳房發育癥治療中的臨床應用 [J].中華乳腺病雜志(電子版), 2012, 6(5): 570-576.

[28]宋昌龍, 崔春國, 齊山, 等.超聲引導下微創治療乳腺膿腫的價值 [J].中華醫學超聲雜志(電子版), 2012, 9(11):1009-1012.

[29]WANG K, YE Y, SUNG, et al.The Mammotome biopsy system is an effective treatment strategy for breast abscess [J].Am J Surg, 2013, 205(1): 35-38.

[30]DIAZ L K, WILEY E L, VENTA L A.Are malignant cells displaced by large gauge needle core biopsy of the breast? [J].Am J Roentgenol, 1999, 173(5): 1303-1313.

[31]MAHONEY M C.Initial clinical experience with a new MRI vacuum-assisted breast biopsy device [J].J Magn Reson Imaging, 2008, 28(4): 900-905.

[32]MAXWELL A J.Ultrasound-guided vacuum-assisted excision of breast papillomas: review of 6-years experience[J].Clin Radiol, 2009, 64(8): 801-806.

[33]李俊來,張勇峰, 王知力, 等.彩色多普勒超聲在乳腺微創旋切治療中的應用價值[J].中國超聲醫學雜志,2012, 28(3): 213-216.