重癥心衰死亡患者與血乳酸水平的相關性研究

李紅 孟偉華 劉楊

泵衰竭是心肌病變、損傷而引起的泵功能障礙，多為心衰的終末期。既往認為，心力衰竭患者多死于泵衰竭，但現在越來越多的趨于好轉的心衰患者卻死于猝死。本研究就旨在分析猝死的可能原因，應采取的相應措施，使心衰患者避免猝死，延長壽命，進而提高生活質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選住院的心衰死亡患者84例，男53例，女31例，平均年齡(52.4±17.6)歲。分為猝死(A組)47例(55.5%)，泵衰竭(B組)37例(44.5%)。猝死指1 h內死亡的心衰患者。其中B組分為輕度乳酸中毒組(2.1～10.0 mmol/l)，重度乳酸中毒組(＞10.0 mmol/l)。

1.2 方法 (1)12導聯同步心電圖及心電監護，了解患者住院期間的心電圖ST段變化。飛利浦公司的7500心臟彩超儀，測定左室舒張末期內徑(LVEDD)，左室射血分數(LVEF)。GEM Premier3000分析儀測定血乳酸值。(2)分析兩組患者病史、臨床表現、心電圖、LVEDD、LVEF、心功能分級、血乳酸、臨床用藥、住院天數、3天病死率、7天病死率。心功能分級以NYHA分級為標準。

2 結果

2.1 心功能比較 A組47例中，心功能Ⅱ級26例(55.3%)，心功能Ⅲ級16例(34.0%)，心功能Ⅳ級5例(10.7%);B組37例中，心功能Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級分別為5例(13.5%)、9例(24.3%)、23例(62.2%)。心功能Ⅱ級、Ⅳ級間差異有統計學意義(P＜0.01)。心功能Ⅱ級、Ⅲ級與Ⅳ級比較，更容易發生猝死，而Ⅳ級則易發生泵衰竭(P＜0.01)。

2.2 兩組臨床表現比較 A組心絞痛發生30例(63.8%)，B組發生7例(18.9%)，P＜0.05，有統計學意義。

2.3 兩組LVEF、乳酸比較 LVEF在兩組分別為(35.8±3.9)%、(21.8±3.3)%，表明LVEF越低，越易死于泵衰竭(P＜0.05)。重度乳酸中毒組3天、7天病死率與輕度乳酸中毒組比較，明顯增高(P＜0.05)。

2.4 兩組治療藥物比較 A組他汀類藥物、阿司匹林100 mg口服應用31例(66.0%)，顯著低于B組34例(91.9%)，P ＜0.05。

3 討論

心衰是心臟性猝死常見的死亡原因，過去認為心功能越差越容易發生猝死，但現在臨床上常見的卻是輕中度心衰，甚至重度心衰趨于好轉時，突然猝死，而癥狀嚴重的患者往往死于慢性泵衰竭。本研究就發現心功能Ⅱ級、Ⅲ級的心衰更易猝死，而且與他們是否正規服用他汀類藥物及抗血小板聚集藥物有密切關系，這可能與冠狀動脈粥樣硬化、冠狀動脈內形成斑塊、血栓不穩定有關。國外有報道：對心功能Ⅱ級、Ⅲ級的猝死患者進行尸檢，發現34%存在急性冠狀動脈斑塊破裂，急性血栓出血［1］。這都充分證明了猝死與冠狀動脈斑塊、血栓不穩定有相當大的關系，從而也解釋了為何猝死發生前常伴有心絞痛的發作。

以往研究認為，LVEF是心衰患者預測預后，判斷將來生活質量的獨立因素，LVEF測定數值越高，預后就會越好，壽命就越長［2］。但目前發現，影響心衰預后的因素不僅僅只有LVEF，心律失常的嚴重性、發生頻率以及治療因素等都可改變其預后。本研究認為，LVEF越高反而更易發生猝死，LVEF低者則易死于泵衰竭。

本研究還發現，重度乳酸中毒組3 d、7 d病死率與輕度乳酸中毒組比較，明顯增高(P＜0.05)，乳酸＞10.0 mmol/l時，患者預后嚴重惡化。有研究證明，高乳酸時間在8 h以上者死亡率明顯高于8 h以內，而且濃度越高，病死率越高［3］。這就說明如果能在8 h內降低乳酸濃度，將會明顯改善心衰患者的預后。

眾所周知，心衰患者應用受體阻滯劑、ACEI、ARB藥物能明顯降低猝死率，改善預后，控制心絞痛發作頻率也是非常重要的。因此應盡早、及時、正規地服用抗心衰藥物，對控制心源性猝死大有裨益。

本研究未來得及對猝死的心衰患者進行乳酸測定的分析，而且樣本量小，存在一定的局限性，希望在以后的研究中加以討論。

［1］ Uretsky BF，Thygesen K，Armstrong PW，et al.Acute coronary findings at autopsy in heart failure patients with sudden death;results from the assessment of treatment with lisinopril and survival(ATLAS)trial.Circulation，2000，102：611-666.

［2］ 韓智紅，吳學思，康俊萍.左心室收縮功能代償的住院心力衰竭患者臨床特點與預后.心肺血管病雜志，2008，27;79-81.

［3］ 王昊，吳大瑋，陳曉梅，等.血乳酸水平及清除率和升高時間與重癥監護病房危重患者預后的關系.中國危重病急救醫學，2009，21(6)：357-360.