甲狀腺手術喉返神經損傷的臨床分析

張乃友

喉返神經(RLN)損傷是甲狀腺手術最嚴重的并發癥之一，一旦損傷患者將出現聲音嘶啞，嚴重影響患者的生存質量，甚至危及生命。如何避免喉返神經損傷，一直是外科醫生面臨的難題及研究的課題。本文回顧性分析遼寧省朝陽市中心醫院自2008年3月至2012年3月行甲狀腺手術的800例患者的臨床資料。分析甲狀腺手術喉返神經損傷的原因，總結避免其損傷的措施，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2008年3月至2012年3月行甲狀腺手術的800例患者，男545例，女255例，年齡22～76歲，平均(45±7.5)歲，甲狀腺單側良性腫物300例(腺瘤及結節性甲狀腺腫局限于單側)，甲狀腺雙側良性腫物261例(結節性甲狀腺腫及甲狀腺功能亢進)，甲狀腺癌239例，均經術中及術后病理確診，所有患者術前均無聲音嘶啞，喉動態鏡檢查聲帶運動正常。

1.2 手術方式 一側腺葉切除300例，雙側腺葉次全切除261例，全甲狀腺切除239例，其中一側淋巴結清掃40例，雙側淋巴結清掃10例。手術方法：氣管插管全身麻醉，頸前弧形切口(淋巴結清掃采用L型切口)，逐層切開至甲狀腺假包膜，分離顯露甲狀腺外緣及上下極，形成手術間隙，術中常規顯露喉返神經，避免喉返神經損傷，確切結扎甲狀腺上下極血管及中靜脈，完整切除甲狀腺腺葉或全部腺體，創腔徹底止血，術中均放置主動負吸引流，而不放置引流條。對于局限于一側葉的良性病例，作者采取該側腺葉切除，對于雙側葉的良性病例，作者采取雙側腺葉次全切除，對于甲狀腺癌患者作者采取全甲狀腺切除，伴淋巴結轉移者行中央區淋巴結清掃或改良淋巴結清掃。

2 結果

本組發生喉返神經損傷9例，發生率為1.1%，均為單側喉返神經損傷，1例發生于良性腫物，其余8例均發生于甲狀腺癌患者。9例患者均有不同程度的聲音嘶啞，隨訪半年到1年好轉，復查喉動態鏡聲帶無麻痹，為暫時性損傷。其中4例為挫傷，2例為出血壓迫，1例為解剖變異，電灼傷1例，1例為縫扎。

3 討論

甲狀腺手術喉返神經的損傷是臨床醫生面臨的難點，一旦發生神經損傷，目前無有效的神經修復辦法，所以如何避免喉返神經損傷成為臨床醫生關注重點。總結本院經驗及文獻報道，考慮喉返神經損傷原因主要有：挫傷、牽拉、缺血、出血壓迫、電灼傷、解剖變異、縫扎、切斷等。

3.1 挫傷、缺血、牽拉 是導致喉返神經損傷最常見的原因，一般為暫時性損傷，多因術中出血盲目鉗夾止血所致。本研究有4例神經挫傷，均為在暴露喉返神經過程中發生，無喉返神經切斷損傷。有研究表明常規暴露喉返神經，可有效降低喉返神經的損傷［1］，但暴露神經時容易出現牽拉、鉗夾喉返神經，導致其挫傷，過度暴露喉返神經，容易造成其缺血，從而導致術后聲音嘶啞。作者認為：根據術中情況決定是否要解剖顯露喉返神經，如行甲狀腺側葉切除、甲狀腺次全切除或甲狀腺全切除術，應常規暴露后返神經，盡管有挫傷可能，但多為可逆性的，不至于出現切斷等嚴重后果。暴露喉返神經過程中，盡量用紋式鉗沿氣管食管間溝方向平行分離，只解剖喉返神經主干，不必刻意游離解剖喉返神經的分支，不必過分游離喉返神經后方，以免影響喉返神經血運，從而最大程度避免喉返神經的挫傷、缺血、牽拉。

3.2 出血壓迫 本研究2例患者術后第1天無聲音嘶啞，第2天出現聲音嘶啞，且伴有頸部輕度腫脹，負壓引流球引出少量新鮮血液，無明顯呼吸困難，考慮聲音嘶啞為出血壓迫所致，給予止血、局部鹽袋壓迫、保持引流管通常等積極治療，第3天，引流管顏色變淡，未出現嚴重后果。2周后聲音嘶啞消失，可見術中徹底止血，充分負壓引流的重要性。作者認為：甲狀腺手術特別是暴露喉返神經操作的手術，應常規放置主動負吸引流，而不應放置引流效果差的皮片引流，而且放置皮片引流術后，一般敷料很快被淡血性液體浸濕，會給患者及家屬造成不良的心里影響。

3.3.電灼傷 本研究術中解剖喉返神經時電灼傷1例，因使用電刀熱傳導所致。術后雖有聲音嘶啞，3個月后基本恢復。目前，高頻電刀已普遍應用于臨床，給手術帶來極大的方便，止血效果明顯改善。近幾年，超聲刀作為一種新的切割止血系統，越來越多的應用于甲狀腺手術，喉返神經的熱損傷隨之增加。研究表明：45℃以下的熱損傷是可逆的，超過45℃蛋白質就會失活、變性，無論是高頻電到還是超聲刀，都有直徑約1.5～2.5 mm的熱傳導范圍，所以刀頭應該離開神經3～5 mm的安全距離［2］。作者認為：在甲狀腺手術時，在甲狀腺的背面，特別是靠近喉返神經的區域盡量避免應用電刀及超聲刀，以免損傷后返神經及甲狀旁腺的血運，除非已將神經暴露清楚。

3.4 解剖變異 本研究喉返神經損傷中有1例走形異常，喉返神經走形于氣管食管溝的前1/3，因當時手術為局麻，結扎后患者立刻出現聲音嘶啞，松解結扎線后聲音嘶啞恢復。若為全麻，喉返神經損傷可能就無法避免。因此手術醫生不但要了解喉返神經的正常解剖，并且要能清楚識別喉返神經，喉返神經呈白色，發亮的束狀，直徑約1～3 mm，表面可見細小的滋養血管。作者認為：盡管喉返神經解剖變異發生率較低，但也應得到臨床醫生的高度重視，術中應仔細辨別。

3.5 切斷 本組研究未有切斷喉返神經的病例。喉返神經切斷比較少見，多數見于甲狀腺惡性腫瘤侵犯所致。若術中發現喉返神經離斷且無腫瘤侵犯，應立即行喉返神經端端吻合術。作者認為只要術中仔細辨別、暴露喉返神經，一般可避免切斷喉返神經。

近年來，喉返神經術中監測被逐漸的應用到臨床，術中喉返神經監測聯合顯露較不顯露組及顯露組喉返神經損傷的發生率均低(0～11%)［3］。綜上所述，手術醫生要熟練掌握喉返神經的解剖及神經損傷的原因，并從心里重視每一例手術，采取積極有效的預防措施，絕大多數神經損傷是可以預防的。

［1］ Dionigi G，Bacuzzi A，Boni L，et al.Visualization versus neuromonitoring of recurrent laryngeal nerves during thyroidectomy：what about the costs?World J Surg，2012，36，(4)：748-754.

［2］ 陳曦.甲狀腺手術中熱損傷預防.中國實用外科雜志，2012，32(5)：369-371.

［3］ 劉曉莉，孫輝，鄭澤霖.甲狀腺術中喉返神經監測技術的應用與進展.中國普通外科雜志，2009，18(11)：1187-1190.