胃變與變胃

張鳴鐘

(河南中醫(yī)學院)

脾胃屬土，同居中焦，為倉廩之官，后天之本。若其納與化、升與降、燥與濕功能失調(diào)，則諸病生焉。調(diào)治之法，當用“剛中柔劑，能變胃而不受胃變”，健運和中，以復其常。

明末清初醫(yī)家喻嘉言，在《寓意草·論吳圣符單腹脹治法》中，提出“剛中柔劑變胃法”，頗切臨證，耐人尋味。其云:“圣符病單腹脹，腹大如箕，緊硬如石，胃中時生酸水，吞吐皆然，經(jīng)年罔效。蓋由醫(yī)輩用孟浪成法，不察病之所起，與病成而變之理，增其勢耳。”他審證求因，辨析道:“圣符之疾，起于脾氣不宣，郁而成火。使當時用火郁發(fā)之之法，升陽散火，病已豁然解矣。惟其愈郁愈湮，漸至脹滿，則身中之氣，一如天地不交而成否塞，病成而變矣。證似無火，全以火為之根。不究其根，但治其脹，如檳榔、厚樸、萊菔子之類，皆能耗氣助火。于是病轉(zhuǎn)入胃，日漸一日，煎熬津液，變成酸汁。”并形象的比喻說:“胃口有如醋甕，胃中之熱，有如曲蘗，俟谷飲一入，傾刻釀成酢味矣。有時新谷方嚥，舊谷即為迸出，若互換者。緣新谷芳甘未變，胃愛而受之，其酸腐之余，自不能留也。”他進一步分析指出:“人身天真之氣，全在胃口，今暗從火化，津液升騰屑越，以非細故。況土曰稼穡，作甘者也;木曰曲直，作酸者也。甘反作酸，木來侮土，至春月木旺時，必為難治。及今可治，又治其脹，不治其酸，曾不思酸水入腹，脹必愈增，不塞源而遏流，其勢有止極耶。”

喻氏臨證，一貫主張“先議病，后用藥”。他初接治吳圣符之病時，云:“昨見云間老醫(yī)煎方，龐雜全無取義，惟腎氣丸一方，猶是前人已試之法。但此病用之，譬適燕而南其指也。夫腎氣丸為腫脹之圣藥者，以能收攝腎氣，使水不泛濫耳。今小水一晝夜六七行，溝渠順導，水無泛濫之虞也。且謂益火之源，以消陰翳耳。今酸味皆從火化，尚可更益其火乎。又有指腹脹為食積，用《局方》峻攻，尤屬可駭，仆不得不疏明其旨。”于是據(jù)其病因病機、誤治經(jīng)過，先議后治，提出新見。其云:“治火無過虛補實瀉兩法，內(nèi)郁雖宜從補，然甘溫除熱瀉火之法，施于作酸日，其酸轉(zhuǎn)增，用必無功。故驅(qū)其酸而反其甘，惟有用剛藥一法。剛藥者，氣味俱雄之藥，能變胃而不受胃變者也，參伍以協(xié)其平。但可用剛中之柔，不可用柔中之剛，如六味丸加桂附，柔中之剛也，于六味作酸藥中，入二味止酸藥，當乎不當乎。剛中之柔，如連理湯是也，剛非過剛，更有柔以濟其剛，可收去酸之績矣。酸去而后治脹，破竹之勢已成，迎刃而解，錮疾頓蠲，脾君復辟，保合太和，常有天命矣。“由于喻氏辨證準確，用藥得當，故“剛?cè)嶂T藥，為丸服之。胸中如天地交而成泰，爽不可言，脹病遂不勞余力而愈”。

清代中葉醫(yī)家王旭高，在《王旭高臨證醫(yī)案·臌脹水腫·尤案》中，運用喻氏“剛中柔劑”連理湯加味，治愈尤氏之案，讀之兩者實有“同曲異工”之妙，令人叫絕。其云:“脾虛木橫，腹中結(jié)癖，寒熱似瘧，延及半載。惟脾虛則營衛(wèi)不和，故發(fā)熱;惟肝橫則氣血凝滯，故結(jié)瘕。今食少便溏，舌紅口渴，大腹日滿，足跗浮腫，形肉瘦削，脾腎陰陽兩傷。際此火亢金衰之候，火亢則陰益虛，金衰則木無制，深秋水土敗時，慮其增劇。急宜健運和中，稍兼消暑。喻嘉言所謂剛中柔劑，能變胃而不受胃變，此法是矣。冀其脾胃稍醒為吉，連理湯加陳皮。”此案，王氏認定是脾虛肝橫，陰陽兩傷。宗喻氏之說亦用剛中柔劑連理湯，而加陳皮以運中，藥到病除。可謂心靈思巧，知常達變者也。

考連理湯，出自明初醫(yī)家戴思恭《秘傳證治要訣及類方》，由理中湯(人參、白術(shù)、干姜、炙甘草)加茯苓、黃連而成。功能溫中散寒、利濕清熱。戴氏原治傷風寒，純是陰證，陰在下隔陽于上，渴甚者，及“中暑作渴，小便赤澀”。喻氏用以治中焦虛寒，濕滯熱郁之單腹脹吞酸;王氏則以之治脾虛肝橫，胃失通降之瘕滿。三者病癥雖異，病機則同。故異病同治，剛?cè)嵯酀瑯吮炯骖櫍玷豕摹?/p>

以上可見，喻氏所說的“胃變”，是指病機病癥;“變胃”，是指治法方藥。醫(yī)者臨證制方遣藥，要知常達變，首先恢復脾胃的正常生理功能，“冀其脾胃稍醒為吉”，切勿浪用成法，不知變通而“增其勢”。推而廣之，諸病皆然。