信息化病歷質控系統在臨床護理質量管理中的應用

葉琳燕 屈新云

護理質量是護理管理工作的核心。如何建立于醫院管理相匹配的護理管理機制，完善護理管理系統，有效規避風險，保障護理質量是現代護理管理者極為關注的課題［1］。2012年6月江西省湖口縣人民醫院采用某醫療信息技術公司提供的軟件，建立了HIS系統，加強護理質量控制，提高了護理管理信息的效率與質量，減少護理缺陷的發生，增強了護士的質量意識等方面效果良好。現報告如下。

1 系統的功能

1.1 信息化病歷質控系統主要依托HIS系統，以電子病歷數據為基礎，采用B/S結構，用戶工作通過用戶操作界面來實現，通過醫院內部網絡來訪問。實現全院統一的操作界面和數據展現方式，操作簡單，實用方便。

1.2 體現三級質控管理，科級、科護士長及院級質控員對環節及終末護理質量進行監控，檢查后進行缺陷登記，系統自動對環節及終末質控信息匯總。

1.3 能查詢各科室的環節及終末護理質控自動生成的統計評分。

1.4 字典維護設置監控類別，分時限監控、書寫頻次、缺陷登記、內容監控，實現數據采集的規范化、標準化、系統化管理。

2 系統的應用

2.1 做好質控字典的維護 護理部按照江西省護理質控標準及等級醫院評審標準的要求，根據醫院信息系統提供的電子病歷、醫囑信息，制定本院的護理質量控制標準及評分細則，質控管理員按照分配的工號和密碼，進入質控系統對質控字典進行維護。

2.2 對重點環節質量上的監控，科室質控員對質控系統提供的重點信息，如新入院患者、危重患者、手術患者、Ⅰ級護理患者的人數等，每周二次抽查在院患者的電子護理病歷，查看體溫單、危重患者護理記錄單、患者入院評估單、危險因素評估單、醫囑信息執行情況，對照質量控制標準查出的問題點擊缺陷登記，發送反饋到臨床護士工作站，系統進行信息提示。科室護士接受信息提示后，對缺陷原因進行分析，及時進行整改，科室護士長每日下病房督促質控整改情況、并進行業務指導和質控追蹤，對整改后的信息在系統進行整改完成記錄。院級質控組成員通過質控系統查看科室質控情況，每月對全院進行一次護理質量大檢查，并在一周內針對存在的問題有針對性地查閱各項信息后及時下病房進行質控追蹤檢查［2］。

2.3 將質控考核得分與各科室的護理績效考核掛鉤，護理部將病歷質控系統自動生成的各科護理環節及終末質量控制的評分結果導出，算出與醫院的護理質控標準考核指標之間的比值，為當月該科室護理質控實際考核得分。按照超出或低于質控標準分的多少進行獎勵或扣罰績效分值，科室護士長的績效與科室質控考核進行掛鉤。

3 結果

3.1 提高了護理質量管理的準確性、客觀性、合理性［3］。傳統的護理質量控制檢查需要翻閱紙質病歷，花費大量的時間，準確性、完整性和客觀真實性較難保證，而且采用手工統計，效率低，無法控制“非技術因素”對結果的影響，以致量化實施困難，管理效應難以體現。醫院信息化系統的建設為臨床護理質控管理提供了決策支持，質控人員通過醫院局域網，能共享全院的全面的、動態的信息，按照監控類別可進行針對性地質控，信息數據客觀真實可靠，處理準確快捷，縮短了護理質控的時間，改變了護理管理的模式，提高了護理管理信息的效率與質量。

3.2 注重了環節實時質量控制跟蹤，有利于質量持續改進。傳統的護理質控大多是終末質量控制，難以做到質量持續改進。持續質量改進的有效方法是將傳統的評價反饋后的質量控制轉化為過程質量控制的實時跟蹤質量控制［4］。利用HIS系統的信息實時檢查護理文書書寫、基礎護理措施的落實情況、健康教育及醫囑執行情況，使醫院各病區處于實時受控狀態，抓住重點環節進行實時跟蹤質量控制，有利于針對性的及時督導和持續改進護理質量，減少護理缺陷的發生，提高了患者的滿意度［5］。護理病歷書寫缺陷由實施前的每月的27次，減少到現在的10次以下。

3.3 增強了護士的質量意識和服務意識，有利于護理質量的提高。在傳統的護理質控管理過程中，由于護理工作具有獨立性、隱蔽性，在進行護理活動時難以做到實時監控，由此預防性護理缺陷的發生尤為重要。質控系統設計充分體現事前提醒、事中監督、事后反饋的管理理念，杜絕缺陷和遺漏。通過質控系統的提醒與監控，年輕護士自覺規范各項操作中的行為，及時發現醫囑的執行情況、防范不良事件的發生，不斷增強護士的質量意識和服務意識，培養了年輕護士的良好工作習慣，增強護士責任心，切實提高護理工作質量。本院6項護理質控檢查考核得分由實施前的90分上升到95分。

3.4 激勵護理人員的工作積極性，利用質量控制系統的考評得分與科室當月績效獎金掛鉤，有利于激勵護士長的管理潛能，加強護理核心制度、環節質量監控及督促護士自我控制能力的管理，有利于提升護理工作質量，提高護理管理效率［6］。

4 結論

計算機技術在我國護理專業的應用標志著護理技術水平和管理水平的提高［7］。信息化病歷質控系統的使用，規范了護理質控模式，有助于建立完善的質量監督檢查和運行機制，各科室相互學習、互相促進，形成了一種良性的競爭機制，提升本科室管理品質，進而提升醫院護理工作的整體品質［8］。

［1］郭子恒.醫院管理學.北京:人民衛生出版社，1990:46.

［2］陳臘年.醫院信息化系統在我院護理質控中的應用效果分析.護理管理研究，2011，2(25):343-344.

［3］謝金美，王夕芳，韓留娣，等.標準化護理質量管理系統的開發與應用.護士進修雜志，2011，12(26):2230-2232.

［4］雷東英，韓蔚.加強醫院信息化管理促進護理工作新局面.護士進修雜志，2009，24(14):1265.

［5］孫燕，張玲娟，曹潔，等.三級綜合性醫院護士績效評價指標的定性研究.護理學雜志，2010，25(9):48-48.

［6］謝瑾惠，熊靖.信息化質量考評系統在我院護理質量控制中的應用.吉林醫學，2012，10(28):6251-6252.

［7］程薇.對發展我國護理信息化建設的思考.中華護理雜志，2006，41(6):533-534.

［8］王玉娟，李燕玲，趙昕.護理信息管理系統的應用.中國病案，2012，13(12):40-41.