冠脈繼發夾層支架植入失敗35例臨床分析

李 洪，鐘順才，駱俊梅，謝 麗 ，俞詩楊，茍 淵

冠心病介入術中出現冠狀動脈夾層常見，多數可以立即植入支架后緩解，但并不是所有的患者都那么幸運，部分患者導絲或支架不能通過病變從而不能完成支架植入術。現對此類患者的臨床處理及預后分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 病例選自我院及攀枝花市第二人民醫院手術患者，入選標準：冠脈造影顯示冠狀動脈嚴重病變，病變適合介入手術，或患者有搭橋指征而拒絕外科搭橋術；介入術中出現冠狀動脈夾層，支架植入失敗。符合上述標準的患者共35例，男性25例，女性10例，年齡61歲～83歲，平均71.4歲；糖尿病11例，高血壓23例，陳舊性心梗17例。冠狀動脈造影顯示罪犯血管病變：慢性完全閉塞（CTO）病變15例；彌漫性長病變12例，鈣化病變6例，2例“A型”病變。

1.2 支架植入失敗原因及處理 導絲始終未進入真腔17例，其中CTO病變患者13例；球囊無法通過病變8例；6例反復使用后擴球囊也無法擴張病變并出現嚴重夾層；4例球囊擴張后血管夾層，由于指引導管支撐力不夠導致導絲退出病變后無法再次進入真腔。術后均立即送入CCU觀察，肝素持續泵24 h，然 后低分子肝素3 d～5d，密切觀察胸痛癥狀、血壓及心電圖改變。

1.3 病情轉歸及預后 術后觀察胸痛發作10例，1例急性心梗發作，轉為搭橋術6例。3～4月后復查冠脈造影21例，顯示夾層均愈合，并再次手術成功15例，其中8例在上級醫院旋磨術成功，6例CTO病變患者再次失敗，患者拒絕外科搭橋，保守治療。無一例心包填塞及死亡病例，其余8例拒絕造影檢查，有心絞痛癥狀4例，臨床觀察治療，無猝死患者。

2 討 論

冠狀動脈介入術中夾層常見，如果因為病變或技術原因不能及時處理好夾層，有可能導致嚴重并發癥甚至死亡。本組病例中，CTO病變、鈣化病變、迂曲長病變容易導致不易處理的夾層，與文獻報道冠狀動脈出現嚴重夾層的危險因素相一致［1］。本組病例有2例造影顯示“A型”病變，但反復球囊擴張失敗，血管內超聲顯示內膜鈣化，可見內膜鈣化有時冠狀動脈造影不一定能充分顯示，導致不能準確對某些病變進行判斷，血管內超聲可以彌補該不足。

本組病例支架植入失敗原因中導絲未進入真腔占49%，以CTO病變為主，提高此類病變成功率的方法目前有血管內超聲指導導絲進入真腔，如果側支循環良好可選擇逆行導絲技術；內膜鈣化無法擴張病變占第二，冠狀動脈旋磨術可以使手術順利進行，冠狀動脈旋磨術聯合置入藥物洗脫支架中期療效良好［2］，但對明顯出現夾層患者，旋磨術應慎重，最好等夾層修復后再手術，安全性會大大提高；其次導絲脫出病變再次進入病變失敗，可選擇血管內超聲指導導絲進入真腔，經驗豐富術者可以仔細操作導絲看是否通過病變到達夾層段血管的小分支，由此可以判斷到達真腔，使手術順利完成。術前對病變應充分評估，選擇合適的策略，術前選擇合適的導管及導絲，耐心操作，盡量減少并發癥的發生，減少手術失敗率。

本組病例發現，冠狀動脈出現夾層支架植入失敗后對病變的風險再次評估非常重要，對CTO病變即使出現嚴重的夾層，如果沒有影響到側支循環預后均良好，其原因可能有良好側支循環的保護，惡化心功能的可能性小；對有前向血流無心絞痛的患者，即使有明顯的夾層，早期積極的預防局部血栓形成，夾層可以臨床修復，為再次手術創造機會，與文獻報道的輕中度夾層并未增加主要心血管不良事件發生結果相一致［3］。對夾層血管支配大面積心肌，出現明顯心絞痛患者，應該積極考慮其他方法行血管重建，以免導致不良后果。血管夾層主要的并發癥就是心肌梗死，出現夾層后應積極抗凝治療，早期應用肝素，積極預防血栓形成非常重要。

冠狀動脈術中出現夾層，又無法完成支架術時，應積極預防病變處血栓形成，同時對病變的風險再次評估，對風險小的病變，可以選擇在積極抗血栓后等待夾層愈合后再次手術，對風險高危的患者，應積極選擇其他方式進行血運重建。

［1］ 楊毅林，管欽鴻，黃定，等.冠狀動脈介入治療中冠狀動脈夾層形成的多因素回歸分析［J］.臨床心血管病雜志，2006，22（2）：67-69.

［2］ 李成祥，袁鈱，郭文怡，等.冠狀動脈夾層后腔內旋磨術治療鈣化病變的療效觀察［J］.中國介入心臟病雜志，2011，19（2）：106-107.

［3］ 汪麗.冠狀動脈夾層研究進展［J］.中國心血管雜志，2006，11（4）：314-317.