急性腦梗死患者高同型半胱氨酸血癥的研究進展1）

王春燕

正常空腹血漿同型半胱氨酸（Hcy）的總量為（5～15）μmol／L，高于此范圍稱為高同型半胱氨酸血癥（HHcy）。1 9 6 9年McculIy［1］首次提出HHcy與動脈粥樣硬化及血栓形成有關，Hcy水平與心腦血管疾病的關系一直為國內外學者的研究焦點。近年來，對急性腦梗死（ACI）患者HHcy的研究逐步深入，并取得了一定成果。

1 Hcy的生成與代謝

Hcy是一種含硫氨基酸，其存在形式主要有以下三種［2］：以二硫鍵的形式與蛋白質結合；經氧化反應自身結合形成二聚體；以自由硫醇形式存在于循環中間。Hcy代謝有三條途徑［3］：一是甲基化途徑，維生素B12是重要輔酶；二是轉硫化途徑，維生素B6為輔酶；三是直接釋放入細胞外基質內。

2 HHcy與ACI的相關性

作為ACI患者診斷和病情評估的臨床指標有很多，如Hcy，腫瘤壞死因子-α，白介素-6［4］，超敏C反應蛋白［5］等等。其中Hcy的測定是一個研究熱點，也是一個爭議焦點。李建新等［6］通過對165例ACI患者的比較，認為HHcy組ACI患者的短期預后比非HHcy組差，降低HHcy對于ACI具有重要的預防和治療意義。劉高飛等［7］通過比較ACI患者Hcy與神經功能缺損程度兩者相關性，認為Hcy水平能反映病情的嚴重程度，且有助于評估患者的預后并指導治療。但是刁麗梅等［8］通過對年齡大于65歲的老年腦梗死急性期患者觀察發現，檢測Hcy對了解疾病的預后臨床意義不大。同時當ACI年齡呈年輕化，或者伴隨其他疾病時，HHcy也升高。拜承萍［9］比較中青年腦梗死患者，發現HHcy也是青年腦梗死的一個重要獨立危險因素。陳茂剛等［10］發現ACI伴隨阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征時Hcy具有升高趨勢，且隨著阻塞程度的進展而加重。HHcy導致ACI機制涉及細胞分子的多個環節，至今尚不完全清楚。一般認為有以下幾種可能［11］：對腦血管內皮細胞的毒性作用；刺激血管平滑肌增殖；增加血液中血小板的黏附性；影響凝血纖溶系統，通過促進內皮細胞介導的凝血過程，加速血栓的形成；促使氧自由基的形成，直接損傷血管內皮細胞。

3 ACI患者HHcy的中醫辨證

HHcy屬中醫“胸痹”、“消渴”、“癡呆”、“中風”等范疇。病因多為先天不足、飲食不節、情志失調所致，病機主要為痰濁、氣滯、血瘀。梁健芬等［12］發現風痰瘀阻型、氣虛血瘀型的Hcy水平較正常對照組和其他證型明顯增高。李偉峰等［13］發現缺血性中風急性期中醫證型特點與Hcy水平一致，風、痰、血瘀證血漿Hcy明顯高于其他證型組。因此，先天不足為其本，痰瘀阻滯為其標。

4 ACI患者HHcy的治療

4.1 西醫治療

4.1.1 B族維生素 Hcy三條代謝途徑均需B族維生素作為輔酶參與，補充Hcy代謝途徑中酶所需的輔助因子而降低血漿Hcy水平。熊勁等［14］認為維生素B12雖然不能改善患者日常生活能力，但能有效降低ACI患者HHcy水平。盛瀟磊等［15］認為B族維生素有助于降低血清Hcy，改善ACI患者的神經功能。劉群等［16］采用甲鈷胺來降低血漿Hcy水平，改善ACI患者預后。王光耀等［17］認為葉酸治療ACI合并高Hcy血癥有明顯效果，但葉酸劑量大于5 mg／d后改變劑量對于降低Hcy程度無明顯差異。盡管如此，朱炬等［18］研究結果卻未能證實B族維生素干預HHcy癥對腦梗死癥狀性與非癥狀性復發二級預防有益。

4.1.2 他汀類 他汀類藥物除了調脂之外，還有很好的改善內

4.2 中醫治療皮功能、改善凝血功能，抑制炎性反應的發生和拮抗高Hcy水平所致的腦血管疾病等作用。徐華初［19］認為辛伐他汀可以降低ACI患者血清Hcy的水平，減輕腦缺血帶來的損傷和改善患者預后。彭佳鵬［20］發現阿托伐他汀能夠顯著降低ACI患者血漿Hcy水平，治療急性腦梗死臨床效果顯著。

4.1.3 自由基清除劑 林玉全等［21］發現依達拉奉具有抑制炎癥反應及腦保護作用，能降低腦梗死患者Hcy水平，用于治療ACI安全有效。

4.1.4 血栓素合成酶抑制劑 能抑制血栓素合成酶的生成，降低血液黏度，改善血液流變學，抑制血小板聚集，并促進血管內皮細胞產生前列環素，抑制血栓形成，改善微循環，增加缺血半暗帶的血液供應，促進神經細胞恢復，進而改善臨床癥狀。孫秋云等［22］運用奧扎格雷鈉治療ACI效果明顯，并能明顯降低ACI患者血漿Hcy含量。

4.1.5 鈣離子通道阻滯劑 目前報道較少，且僅限于試驗階段。馬聰敏等［23］認為氟桂利嗪不能降低血漿Hcy水平。但是吳曉燕［24］發現法舒地爾可有效抑制Rho激酶，能顯著降低ACI患者Hcy含量。

4.1.6 聯合多靶點治療 張東偉［25］發現依達拉奉聯合葉酸、甲鈷胺注射液治療優于僅使用葉酸、甲鈷胺組。張建軍等［26］也認為葉酸和普伐他汀聯用對降低血漿Hcy水平優于單用葉酸或普伐他汀，二者具有協同作用。李紅杰等［27］發現維生素類聯合干預治療（葉酸、B族維生素、阿司匹林、立普妥）可降低 Hcy水平，縮小、穩定頸動脈斑塊，改善NIHSS評分，降低腦梗死遠期復發率。康玲伶等［28］聯合應用依達拉奉、葉酸、維生素B6、維生素B12等藥物多靶點治療ACI合并HHcy療效也很明顯。

4.1.7 其他 丁苯酞是新型的抗腦缺血藥物。韋寧等［29］研究發現丁苯酞可降低ACI患者Hcy水平，減輕炎性反應，改善ACI患者病情。

4.2.1 中藥提取成分 燕明宗等［30］發現大蒜素治療伴HHcy的腦梗死風痰瘀阻證臨床療效顯著。董凌琳等［31］認為三七總皂甙對血漿Hcy水平有明顯降低作用，其部分機制可能與三七總皂甙能顯著升高血中葉酸和維生素B12水平有關。趙敬堃等［32］認為牛磺酸治療對HHcy腦梗死患者的療效與葉酸、維生素B12相同。劉霞等［33］運用水蛭滴丸治療急性腦梗死ACI可明顯提高臨床療效，降低患者Hcy水平。董軍立等［34］運用銀杏葉提取物可以顯著改善患者神經功能缺損情況，促進患者康復。閆登魁［35］用疏血通注射液治療急性腦梗死可顯著提高臨床療效，可能與其降低Hcy有關。醒腦靜注射液是由傳統中藥名方“安宮牛黃丸”改制而成，由麝香、冰片、梔子、郁金等中藥組成，黃遲等［36］運用醒腦靜注射液可以降低ACI患者的血漿Hcy水平。

4.2.2 復方制劑 李華利等［37］發現腦脈安顆粒對血漿Hcy水平有明顯降低作用，其部分機制與腦脈安顆粒能顯著升高血中葉酸和維生素B12水平有關。耿德勤等［38］運用通心絡膠囊，王智光等［39］運用腦心通膠囊治療ACI均可明顯提高臨床療效，降低血漿Hcy水平。

4.2.3 自制方 黃寧靜等［40］發現中風Ⅱ號方干預HHcy與葉酸及彌可保的治療效果相當。冀書峰等［41］認為中藥方腦梗1號方是治療ACI伴HHcy的有效方劑，其作用可能是通過降低血漿Hcy濃度實現的。張思為等［42］認為芪棱湯可降低急性腦梗死患者血中Hcy濃度，治療ACI療效確切，且效果優于補陽還五湯。秦保鋒等［43］運用益氣活血化痰方降低ACI并HHcy患者Hcy水平。宋聯進等［44］在常規西藥治療的基礎上，早期應用降粘抗栓片Ⅲ號，可有效降低Hcy水平和氧自由基，進而保護血管內皮細胞，促進受損神經細胞功能的恢復。

4.2.4 針灸 郭玉紅等［45］運用頭體針療法能降低血漿Hcy。李雅潔等［46］發現頭針療法在降低血漿Hcy水平方面與葉酸具有同樣的治療效果。張霽等［47］也認為針刺療法能降低ACI合并HHcy患者的血漿Hcy水平，且可提高生活質量。

4.2.5 聯合治療 何炯等［48］運用針藥結合療法能降低腦梗死伴HHcy患者的血 Hcy水平，且可改善患者神經功能缺損，提高患者生活質量。王長德等［49］運用熄風化痰通絡法配合針刺治療ACI（風痰瘀血證）療效明顯，且能明顯降低神經功能缺損程度評分、血漿Hcy含量，改善患者血液流變學指標。

4.3 護理干預 袁襯香等［50］對HHcy的腦梗死患者采用飲食指導、心理干預、康復訓練等護理干預，有助于降低血漿Hcy水平和提高患者的日常生活能力。在ACI患者中，降低血漿Hcy水平是臨床實踐中亟待解決的一個問題。由于西藥治療方便，經濟，經常被選用。同時運用中醫治療中風病歷史悠久，且兼有降低Hcy、改善血液流變學、抗自由基等多重作用，防治HHcy具有特有優勢。

中醫與西醫結合研究，發揮其各自的優勢，盡快降低血漿Hcy水平，降低ACI患者發病率、致殘率、致死率，改善患者預后，提高生活質量。

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