去鐵胺治療血色病1例

張春彥 雷鴻麗

血色病是鐵蛋白代謝異常導(dǎo)致體內(nèi)鐵存積過多引起肝硬化、心肌病、糖尿病、性功能減退、皮膚色素沉著、關(guān)節(jié)炎等多系統(tǒng)表現(xiàn)的疾病，發(fā)病率在1/4000～1/10000。血色病的分類:①遺傳性血色病。②繼發(fā)性鐵過載。紅細胞生成障礙的患者在接受輸血治療后，由于吸收和輸注的鐵過多聯(lián)合作用，會很快造成鐵負荷增加，造成繼發(fā)性血色病，必須應(yīng)用強有力的鐵螯合劑-去鐵胺，這種治療應(yīng)該在決定對患者實行長期輸血時即開始進行［1］。白城中心醫(yī)院1例診斷為骨髓增生異常綜合患者因貧血反復(fù)輸血至繼發(fā)性血色病患者，經(jīng)應(yīng)用去鐵銨取得顯著療效，但期間因經(jīng)驗不足，而停藥后化驗指標再次升高，加用去鐵銨后仍可獲得療效，具體情況如下。

1 臨床資料

某男，83歲，病歷號:106696。患者因咳嗽、咳痰半個月于2010年8月26日入院。既往有明確確診斷為鐵粒幼細胞性貧血。入院前在天津中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院確診為骨髓增生異常綜合征-RAS，本院上腹部CT示:肝臟略增大，肝實質(zhì)密度均勻性增高，CT值85Hu，肝內(nèi)未見其他異常改變。肝脾邊緣可見低密度灶，兩側(cè)胸腔內(nèi)均可見低密度灶［2，3］。(2010 年9 月3 日)本院化驗鐵蛋白 1664 ng/ml，葉酸2.69 ng/ml，維生素 B121075 pg/ml。(2010年 11月 15日)本院血常規(guī):WBC 6.3×109/L，RBC 2.22×1012/L，HB 84 g/L，PLT 231×109/L。結(jié)合其病史、輔助檢查，臨床診斷為:雙肺炎、骨髓增生異常綜合征-RAS、繼發(fā)性血色病，給予保護抗炎、保肝、祛鐵、支持對癥治療。

2 結(jié)果

具體驅(qū)鐵治療辦法及化驗結(jié)果:0.9%氯化鈉500 ml+甲磺酸去鐵銨2000 mg，每周一至周五靜滴，每次持續(xù)12 h。患者9月3日化驗鐵蛋白1664 ng/ml，于2010年9月6日開始靜滴，9月28日化驗鐵蛋白1352 ng/ml，10月9日化驗鐵蛋白1066 ng/ml，靜滴，于10月9日停藥，10月27日1537 ng/ml，11月8日開始再次應(yīng)用去鐵銨，方法如上，于12月16日患者出院，于12月17日化驗鐵蛋白1402 ng/ml。

3 討論

血色病如不及時治療會引起多臟器損害，常見的有:肝硬化、心肌病、糖尿病、性功能減退、皮膚色素沉著、關(guān)節(jié)炎，及早干預(yù)，減少體內(nèi)鐵過載，對防止并發(fā)癥發(fā)生至關(guān)重要。原發(fā)性血色病還可以通過放血療法治療，而繼發(fā)性血色病常常本身就存在貧血，不適合放血治療，必須通過應(yīng)用去鐵銨，通過應(yīng)用去鐵銨治療本例血色病效果來看，患者由9月3日化驗鐵蛋白1664 ng/ml，降至10月9日鐵蛋白1066 ng/ml，效果十分顯著，但由于經(jīng)驗不足病情出現(xiàn)反復(fù)，是我們應(yīng)該吸取的教訓(xùn)。

去鐵銨是一種螯合劑，主要與三價鐵離子和鋁離子形成螯合物，螯合作用以1∶1摩爾基礎(chǔ)上進行。因此，理論上1 g本品可結(jié)合85 mg三價鐵離子或41 mg三價鋁離子(A13+)。由于其螯合特性，無論是血漿中或者細胞中的游離鐵，本品均能與之結(jié)合，形成鐵胺螯合物。尿中鐵胺螯合物的排出主要反映了血漿中鐵離子轉(zhuǎn)換，而糞便中鐵主要反映肝內(nèi)鐵螯合的狀況。可以從鐵蛋白和血黃素中螯合鐵離子，但在臨床應(yīng)用的濃度下，這樣的螯合過程相對較慢。然而，本品不能從轉(zhuǎn)鐵蛋白、血紅蛋白或其他含有血紅素的物質(zhì)中去除鐵離子。

以下是甲磺酸去鐵胺的停藥指征，只有在以下所有指征都得到滿足之后，才能停止螯合治療:①患者全身鐵中毒的癥狀或體征消失(例如:無酸中毒、無惡化的肝中毒)。②一般情況下，血清鐵的水平應(yīng)該正常或偏低(＜100 μg/dl)。然而，由于在甲磺酸去鐵胺存在情況下血清鐵不能夠被精確檢測，所以，在其它所有的標準都符合且檢測血清鐵水平無升高時可以停藥。③多發(fā)性放射陰影是持續(xù)性鐵吸收的標志，因此，對一開始就出現(xiàn)多發(fā)性放射陰影的患者應(yīng)該復(fù)查腹部X光片，這些陰影消失后才可以停藥。對治療前期就出現(xiàn)粉玫瑰色尿的患者，在尿色恢復(fù)正常之前最好不要停藥(但是，也不能僅憑粉玫瑰色尿液消失作為停藥依據(jù))。足夠的尿液排出量能夠確保鐵螯合鐵草氨菌素的有效清除。如果患者出現(xiàn)少尿或無尿的情況，則需要對患者進行腹膜透析、血液透析或血液過濾，以清除鐵胺。

建議在最初的10～20次輸血后或血清鐵蛋白水平已達到1000 ng/ml時開始用本品進行治療，患者每周用藥5 d，每次用藥劑量應(yīng)為56 mg/kg，聯(lián)合應(yīng)用維生素C。鐵負荷過載患者通常會有維生素C缺乏，可能是由于鐵氧化了維生素。維生素C可用作螯合治療的輔助治療。最大劑量為200 mg/d，分次服用，并在用本品進行正規(guī)治療一個月以后開始服用。當(dāng)本品與維生素C同時使用時，應(yīng)采取以下預(yù)防措施，維生素C補充劑不應(yīng)用于心衰患者。①僅在本品常規(guī)治療的頭一個月后開始服用維生素C。②只給定期使用本品的患者服用維生素C，最好在設(shè)置好泵后即刻服用。③維生素C劑量不要超過200 mg/d，分次服用。④建議在使用這種聯(lián)合療法中監(jiān)測心臟功能。

采用靜脈注射本品治療時，應(yīng)緩慢注射。快速靜脈注射可能會引起低血壓和休克(如潮紅、心動過速、虛脫和風(fēng)疹)。

通過應(yīng)用去鐵銨驅(qū)鐵治療，減少患者體內(nèi)過多鐵，減輕或延緩患者各臟器功能損害及病情發(fā)展，防治發(fā)生嚴重的并發(fā)癥至關(guān)重要。原發(fā)性血色病還可以通過放血療法治療，但放血也受到年齡及身體狀況限制，繼發(fā)性血色病常常本身就存在貧血，不適合放血治療，必須通過應(yīng)用去鐵銨，減少體內(nèi)鐵過載，去鐵銨治療血色病，防治發(fā)生嚴重的并發(fā)癥至關(guān)重要。

［1］仲宇，鄭敏華，曹瑩，等.鐵粒幼細胞性貧血繼發(fā)血色病及糖尿病1例.中華醫(yī)學(xué)會第十次全國內(nèi)分泌學(xué)學(xué)術(shù)會議論文匯編，2011.

［2］劉海峰，周益群，蔣宇宏，等.血色病的影像學(xué)診斷(附4例報告分析).第九次全國中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)術(shù)交流大會全國中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)診斷與研究學(xué)習(xí)班論文集，2007.

［3］劉海峰，周益群.血色病的影像學(xué)診斷(附4例報告分析).湖北省抗癌協(xié)會腫瘤影像專業(yè)委員會成立暨第一屆學(xué)術(shù)大會論文匯編，2009.