腹腔鏡在42例盆腔粘連伴輸卵管不孕患者診治中的應用

鄭鐵梅 朱紅梅

輸卵管因素所致的女性不孕約占40%，盆腔炎性疾病所致的輸卵管積水，阻塞，增粗及盆腔粘連是占輸卵管不孕的主要原因。回顧2009年9月～2012年6月廣西玉林中山醫院行腹腔鏡診治盆腔粘連伴輸卵管不孕42例患者的臨床資料，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年9月～2012年6月本院行腹腔鏡診治盆腔粘連伴輸卵管不孕42例，按輸卵管通暢受損程度分為:輸卵管近端阻塞8例，遠端阻塞31例，通而不暢3例，全部合并盆腔炎性粘連。

1.2 腹腔鏡診斷 盆腔炎性粘連 輸卵管周圍粘連:輸卵管周圍有較多粘連帶，與盆壁、子宮或卵巢粘連。輸卵管卵巢自身粘連:輸卵管與同側卵巢包裹粘連。盆腔粘連:除附件粘連外，還可見子宮、附件與盆底、腹膜、子宮與大網膜、子宮與盆腔漿膜粘連。輸卵管通暢度檢查［1］判斷方法為在腹腔鏡下通美藍液實驗。迅速并準確診斷輸卵管通暢情況及阻塞部位、輸卵管形態、傘端情況、管腔外粘連及盆腔其他病變。輸卵管通暢:經宮腔注入5～10 ml美藍液，見雙側輸卵管傘端有美藍液流出，注藥阻力小。輸卵管近端阻塞:一側阻塞多見于宮角部或間質部阻塞，注入美蘭后輸卵管不充盈，無美藍液自傘端流出;兩側宮角均阻塞，見宮壁變藍色，美藍進入盆腔靜脈叢。輸卵管遠端阻塞:多見于傘端完全閉鎖或不完全閉鎖。完全閉鎖時，注入美蘭液后，整條輸卵管充盈，輸卵管漿膜變為藍色;傘端部分閉鎖時，傘端變形有美藍自傘端小孔流出。輸卵管通而不暢:注入美藍液，雖有美藍自傘端流出，但阻力很大。

1.3 手術情況 手術方法 首先分離粘連。將輸卵管與子宮、卵巢、側盆壁及與腸管、大網膜粘連分離。電凝分離加剪刀銳性分離配合。腹腔鏡下輸卵管傘端造口［2］。具體操作:用剪刀剪開傘端開口處瘢痕組織，彎分離鉗插入傘端開口處，慢慢張開鉗嘴，擴張傘口后緩緩退出，無損傷鉗鉗夾已切開的傘端，向不同方向輕拉傘端組織，直到傘口完全張開，然后在開口外側，用電鉤在距邊緣約0.3 cm處電凝漿膜層，使傘口外翻;或在傘端外側間斷縫合2～3針使其外翻。宮腹腔鏡聯合手術，用于近端阻塞患者，具體操作:宮腔鏡探查宮腔，用5f的導管插入輸卵管開口處，鏡下見導管通過輸卵管間質部時，鉗夾輸卵管漿膜層并把輸卵管拉直，使導管順利通過輸卵管狹窄部，取出導絲，注入美藍，看到傘端有美藍流出，說明輸卵管通暢。手術結果:輸卵管近端阻塞行宮腔鏡下插管兩側不通2例，一側不通3例。通而不暢改善2例。遠端阻塞均通暢。圍手術期藥物處理:術前陰道擦洗3 d，術后予抗生素治療3～5 d，首選頭孢菌素類和替硝唑。術后3個月內輸卵管通液，盆腔理療及［3］中藥治療，預防輸卵管阻塞，防止宮外孕發生。

2 結果

術后結果:42例手術均在腹腔鏡下順利完成手術，無中轉開腹病例，無并發癥發生。手術時間最短20 min，最長70 min，平均40 min。術中出血5～30 ml，平均10 ml。平均住院天數4 d。術后受孕情況:術后三個月內懷孕8例;半年內懷孕17例;異位妊娠2例;受孕率67.5%。

3 討論

腹腔鏡診治盆腔粘連伴輸卵管不孕，不僅創傷小，出血少，恢復快，并發癥少，而且檢查的同時，可以實現治療目的。且手術顯示清晰，創面可細致剝離和對合，減少鄰近組織損傷，使用無損傷器械對盆腔，腹腔干擾小。我們體會，通過盆腔粘連松解，恢復輸卵管正常解剖形態，清除粘連組織，避免輸卵管分離面再次粘連。傘端造口不用電刀損傷傘端組織，以免影響日后拾卵。傘端出血雙極電凝點到為止，不可過度電凝。宮腔鏡下輸卵管插管不可暴力插管，損傷輸卵管。總之，術后受孕率較滿意。腹腔鏡手術是盆腔粘連及輸卵管不孕患者的最佳術式。

［1］曹澤毅.中華婦產科學.第二版.北京:人民衛生出版社，2005:2322-2325.

［2］李光儀.實用婦產科腹腔鏡手術學.北京:人民出版社，2006:110-123.

［3］易宏英，陳德新，魏紹斌，等.腹腔鏡手術輔以中藥治療輸卵管阻塞不孕43例臨床觀察.江蘇中醫藥，2012(7):42-43.