34例骨髓轉移癌的實驗室檢查特點分析

栗瑞敏，張書霞，郝潤英，王菊美

（1.邯鄲市中心醫院 檢驗科，河北 邯鄲056001；2.邯鄲市中心醫院 血液內科，河北 邯鄲056001）

骨髓轉移癌是原發于非造血組織惡性腫瘤經血源性轉移至骨髓的總稱。我院從2000年至2011年骨髓涂片發現骨髓轉移癌34例現回顧分析如下：

1 臨床資料

34例轉移癌患者中男18例，女16例。年齡27－78歲，平均年齡55歲，其中27－35歲6例，35－55歲19例，55－78歲19例。臨床表現以貧血、骨痛、發熱為主。其中貧血28例，占82%，以中輕度貧血為主；骨痛17例，占50%，以腰骶部疼痛多見或同時伴有胸骨、下肢骨疼痛，其中14例行骨ECT掃描發現核素濃集或缺損；發熱15例，占44%，以中低度發熱為主，一般無明顯感染指征，抗菌素不易控制。出血3例，其中皮下出血2例，消化道出血1例。此外可伴有乏力、消瘦、惡心等表現。

34例中有貧 血 28 例 （HGB 30－95g/L）占82%。白細胞減少9例，占26.47%。白細胞增高18例（11.5－21.6×109/L），占53%。血小板減低21例，占62%。血細胞分類見幼紅幼粒者13例，占38%。血清堿性磷酸酶增高24例，（256－1365U/L）占70.95%。

骨髓增生活躍＋或明顯活躍者18例；增生活躍或減低者16例，其中4例經多次染片發現；6例疑為稀釋經二次或多次取材發現。

16例骨髓粒、紅、巨三系比例基本正常，片尾部見到散在或成團的癌細胞，并可見“保姆”細胞［1］；12例顯示三系比例異常，片尾部和/或兩側邊緣見到成團和/或散在分布的癌細胞；6例三系比例均減低，全片以癌細胞為主，分類比例占25－50不等，癌細胞形態特點：胞體大小懸殊，多數偏大，形態不規則，核漿比明顯增大，胞漿量豐富，然深藍色或灰藍色，部分可見空泡及細小顆粒；核大，多呈圓形或橢圓形，可見扭曲、畸形核、雙核、多核及核分裂象，染色質呈粗網狀，核仁染淡藍色或紫紅色，大而明顯或模糊不清；多成團分布，細胞間界限不清，在癌細胞團的周圍有時可見散在的癌細胞，其中2例同時伴有骨髓壞死。部分患者伴有涂抹細胞增多和/或中性粒細胞出現中毒顆粒及空泡變性。

原發灶：34例轉移癌中，有11例胃癌，5例肺癌，4例前列腺癌，乳癌、結腸癌各3例，8例未找到原發灶。其中經骨髓初診者30例。

2 討論

骨髓血管獨特的竇狀結構，豐富的血流使各種腫瘤均可轉移至骨髓，有的甚至是唯一轉移場所。骨髓轉移癌最常見的原發灶有乳腺、肺、胃腸道胰腺和前列腺的惡性腫瘤［2］。

骨髓轉移癌原發灶不同，表現各異，除原發癌表現外，貧血和骨痛最為常見，有些腫瘤原發灶較為隱蔽，體積小，臨床上尚未發現明顯體征，血象已有了某些改變。

當髓外腫瘤細胞轉移至骨髓后，由于血運豐富，癌細胞大量增殖，抑制了正常的造血系統，癌細胞的侵襲會導致抑制性、破壞性因子的早期釋放，正常造血刺激因子的釋放受抑制，引發貧血及三系異常。血液學改變在轉移癌早期有時是最早最主要的表現，尤其是外周血出現幼稚紅細胞和幼稚粒細胞。至于末梢血出現幼稚細胞的原因，根據文獻報道，多數人認為：一、癌細胞浸潤增殖，血細胞被排擠，骨髓－血液屏障失調。二、造血細胞被損傷，機體代償性出現髓外造血及骨髓纖維化所致。

癌細胞的浸潤，可引發纖維組織增生，骨質破壞或骨質增生，患者常出現骨骼疼痛，甚至發生骨折等一系列臨床癥狀，骨掃描常發現一處或多處核素濃集或缺損，X－線出現溶骨性破壞或骨密度增加，患者出現局部或全身性骨骼疼痛，臨床與多發性骨髓瘤癥狀相似，應注意鑒別。

骨髓涂片和骨髓活檢對轉移癌的診斷、治療及預后判斷有著非常重要的意義，涂片找到非骨髓來源的癌細胞，無論多少，都是骨髓轉移癌的肯定性診斷依據。癌細胞多呈灶性增生，臨床上一次骨穿涂片陰性不能除外轉移癌，應多次多部位穿刺，在放射學檢查的異常處或核素骨掃描的陽性處穿刺能提高骨髓轉移癌診斷的陽性率。骨髓轉移癌易出現“干抽”或“混血”往往同一次標本中，僅一張涂片找到癌細胞，本組中1例患者常規涂片6張中僅一張尾端有一團轉移癌細胞，故對可疑患者應多涂片、多染片，仔細觀察全片，尤其是涂片兩側和尾部。癌細胞團多出現于涂片頭尾兩緣及邊緣，細胞排列極性紊亂，不能歸類，有時散在出現，當骨髓增生活躍，癌細胞單個散在或癌細胞團不典型時，診斷需慎重。當癌細胞單個散在分布時，應與白血病細胞、骨髓瘤細胞、異常組織細胞相鑒別。

骨髓穿刺確診骨髓轉移癌可應用于以下3種情況：（1）原發灶病理已明確，針對可疑骨病灶進行骨髓穿刺以取得細胞學證據證實骨轉移，從而明確分期；（2）原發灶無法取得病理學證據，通過骨髓穿刺找到惡性腫瘤細胞，獲取惡性腫瘤的細胞學證據，已明確診斷；（3）原發灶不明，通過骨髓穿刺獲取唯一的惡性腫瘤證據。骨髓穿刺在三者中的地位也逐步升級［3］。骨髓轉移癌以腺癌居多，腺癌細胞產生的粘液進入血液可引起微血管內溶血［4］。本組中2例發生溶血性改變，其中1例涂片見大量“印戒”細胞，臨床疑為胃癌。有人認為轉移可開始于原發腫瘤生長的早期，是一個主動的過程［5，6］，當原發腫瘤開始生長時，具有轉移潛能的癌細胞已可能發生轉移，因此臨床常見到診斷轉移癌，但找不到原發灶。骨髓轉移癌直接改變病人的臨床過程，影響治療反應和生存期。因此對貧血、骨痛、消瘦、胸骨壓痛、末梢血出現幼稚紅細胞和/或幼稚粒細胞者尤其是中老年人，應特別警惕本病，通過骨髓檢查明確診斷。

［1］高菊興，張紀云.64例骨髓轉移癌骨髓像診斷分析［J］.檢驗醫學，2010.25（2）：103.

［2］趙華山.常見惡性腫瘤臨床指引［M］.武漢：湖北科技出版社，2006：262

［3］初釗輝，周鑫莉，梁曉華，等.骨髓轉移癌41例臨床分析［J］.腫瘤，2008.28（6）：520－523.

［3］Foucar K.Bone marrow pathology［J］.Chicago：ASCP Integrative Hematopathology，1995：442.

［5］Fidler U，Hart IR.Biologic diversity in metastatic neoplasm［J］.Origins and implication science，1982，217：998.

［6］Schirrmacher V.Experimental approaches theretical concepts and impacts for treatment strategies［J］.Adv Cancer Ret，1985，43：1.