急性淋菌性腹膜炎誤診的臨床分析

朱貝根

（江蘇省句容市人民醫院，江蘇句容 212444）

急性淋菌性腹膜炎是由淋病雙球菌感染所致。近年來隨著性病的蔓延，其發病率呈明顯上升的趨勢。急性淋菌性腹膜炎多由于尿道及下生殖道淋球菌感染治療不及時或不徹底，淋球菌上行傳播所致［1］。經期或經期剛結束時以及產后、流產、取環后較易發病。

本文對近年來我院收治的14例急性淋菌性腹膜炎誤診病例的病因、臨床表現、誤診原因和診治方法進行回顧分析，以期提高對急性淋菌性腹膜炎診斷和治療的能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2001年1月—2010年7月我院共收治14例急性淋菌性腹膜炎誤診病例，所有病例均為女性，年齡18～42歲。職業：個體服務業患者10例，企事業單位職工患者4例。發病于月經期間的患者8例（57.1%），發病于產后、流產后的患者2例（14.3%），發病于取環后的患者2例（14.3%）；其他患者2例（14.3%）。患者發病前均有不潔性接觸史，既往多有慢性下腹疼痛史，發病時間2～5d不等。

1.2 臨床表現 本組14例患者均有腹痛，始于下腹疼痛者（雙側或一側）9例，全腹疼痛者3例，上腹部疼痛者2例，最后均擴散為全腹持續性疼痛，尤以下腹為劇。多數患者有肛門墜脹感、陰道分泌物呈膿性、婦科檢查中可見膿液從宮頸管內流出。伴隨癥狀：（1）患者有惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀；（2）部分患者有寒戰、發熱，體溫多在38℃左右；（3）不同程度的泌尿生殖系統癥狀，如尿頻、尿急、尿痛及尿道灼痛感。體格檢查：患者呈急性痛苦面容，大多取屈曲體位，脈搏細速，血壓下降，均有典型的腹膜刺激征（腹部壓痛、腹肌緊張、反跳痛等）。腹部叩診呈鼓音（因腸道脹氣所致），腸鳴音減弱或消失。血常規：白細胞數在12×109／L以上，中性粒細胞＞85%；尿常規：白細胞數＋～＋＋＋＋，蛋白＋～＋＋；腹部X線透視提示腸脹氣，未見膈下游離氣體。腹腔診斷性穿刺抽出膿性液體者9例，未抽出者5例。入院診斷：急性闌尾炎、闌尾穿孔者7例，彌漫性腹膜炎4例，消化道穿孔3例。

1.3 治療方法 本組14例患者均采取急診剖腹探查術，均行闌尾切除術，但術中見闌尾僅輕度充血水腫，漿膜有少量炎性滲出，病理改變不明顯，而子宮附件明顯充血、水腫，傘端有不同程度的膿苔覆蓋，腹腔及盆腔內有淡黃色稀薄膿液，量150～500mL，無臭味；未見胃腸道穿孔。有2例患者右側輸卵管因炎性反應出現壞死，故連同右側輸卵管一并切除，腹腔均用慶大霉素鹽水沖洗、吸出沖洗液后再用0.2%甲硝唑藥液250～500mL灌入腹腔，浸泡5～10min后吸盡，膀胱直腸窩處置1根硅膠引流管，另行切口引出，關閉腹腔后再將肌層、皮下組織用碘伏處理，縫合皮膚。術后聯合應用抗生素治療7～10d。

2 結 果

本組14例患者全部康復出院，平均住院9d。術中腹腔膿液涂片及細菌培養報告顯示淋病雙球菌陽性，故最終診斷為急性淋菌性腹膜炎。

3 討 論

本病繼發于女性生殖器官淋球菌感染，常伴有泌尿生殖系統癥狀，多見于中青年女性，特別是有不潔性接觸史者；臨床發病特點與急性闌尾炎、闌尾穿孔、消化道穿孔所致腹膜炎較為相似，故容易誤診。本組14例患者中類似闌尾炎、闌尾穿孔癥狀者7例。

急性淋菌性腹膜炎與急性闌尾炎的鑒別要點有：（1）淋菌性腹膜炎多見于中青年婦女，尤其患者或配偶有不潔性接觸史者，或近期有分娩、引產、流產及取環史。一般來說，患者全身癥狀較輕，較少或無胃腸道癥狀；病程進展相對緩慢，多以腹痛3～5d入院。腹痛多起始于下腹部、呈持續性。壓痛以下腹部明顯，缺乏局限固定的壓痛點，反跳痛明顯而肌緊張輕微。急性闌尾炎、闌尾穿孔性腹膜炎多伴有全身或胃腸道癥狀，病程進展較快。患者多有轉移性右下腹痛病史，腹痛一般先為陣發性后為持續性，患者右下腹有局限固定壓痛點；（2）術中探查發現，淋菌性腹膜炎膿液稀薄、色淡黃、無臭味、量相對較少，闌尾見充血水腫改變，雙側輸卵管增粗、腫脹，傘端有膿苔或外溢膿汁，盆腔內廣泛充血。闌尾穿孔性腹膜炎的膿液一般量較多、黏稠、有臭味，術中常可見闌尾穿孔的感染病灶；（3）急性淋菌性腹膜炎患者婦科檢查多有外生殖器及陰道充血水腫，并有大量膿性分泌物。取陰道、宮頸或腹腔膿性分泌物做細菌檢查，有助于淋菌性腹膜炎的診斷。

本病經確診后可采取如下治療方法：（1）大劑量抗生素早期、足量、聯合應用。淋病雙球菌對青霉素類、頭孢菌素類、喹諾酮類抗生素都有很高的敏感性，甲硝唑可治療厭氧菌感染；（2）對于彌漫性腹膜炎伴有全身中毒癥狀或腹膜炎有擴延趨勢者，也可進行剖腹引流術，清洗腹盆腔，去除感染灶，減少中毒癥狀，以利于病情恢復；（3）有泌尿生殖系統癥狀者，可配合外陰局部用藥，用1∶5000的高錳酸鉀溶液或潔爾陰洗劑坐浴，也可達到良好的效果；（4）性伴侶的檢查和預防性治療也十分重要；（5）用藥1周后應再次做涂片或細菌培養，觀察治療效果。

急性淋菌性腹膜炎誤診的原因及教訓歸納如下：（1）臨床醫師對此病缺乏足夠的認識，知識面相對不足，未能全面系統了解本病，特別是年輕醫師經驗不足，警惕性不高［2］；（2）采集病史不全面，尤其是個人史、婚姻史、既往史，如是否有不潔性接觸史及性配偶是否患淋病，是否有陰道分泌物增多等；（3）患者隱瞞病史、職業及既往診治情況；（4）體檢時若下腹部均有壓痛，不能用闌尾炎等疾病體征來解釋時，應常規做婦科檢查并行宮頸或腹穿涂片檢查，或用B超高頻探頭（7.5～10MH2）檢查闌尾，其準確率可達80%［3］；（5）本病在就診時多數患者病情較重，甚至出現感染性休克癥狀，在條件允許的情況下應請婦科會診做宮頸涂片，查找淋病雙球菌，必要時行后穹窿或腹腔穿刺檢查以及膿液涂片和細菌培養；（6）條件允許的醫院，還可在患者初診時行PCR淋病雙球菌DNA檢查，以早期明確診斷。

［1］王淑貞.實用婦科與產科［M］.北京：人民衛生出版社，1992，604－605.

［2］阮俊鋼，夏軍洲.急性淋病性腹膜炎32例分析探討［J］.醫師進修雜志，1997，20（8）：430－431.

［3］方曄，李新新.B超高頻檢查診斷急性闌尾炎110例［J］.醫學理論與實踐，1999，12（2）：32－33.