《耐藥結核病化學治療指南》修訂工作研討會在京召開

唐神結 肖和平

·會議 紀要·

《耐藥結核病化學治療指南》修訂工作研討會在京召開

唐神結 肖和平

由中國防癆協(xié)會組織的《耐藥結核病化學治療指南》（簡稱《指南》）修訂工作研討會于2013年7月1日在北京瀟湘大廈召開。中國防癆協(xié)會理事長王擷秀教授、中國防癆協(xié)會副理事長兼秘書長萬利亞教授、中國防癆雜志副主編肖和平教授、中國防癆協(xié)會名譽理事長端木宏謹教授、中國防癆雜志前任主編屠德華教授、中國CDC結核病預防控制中心主任王黎霞教授、中國CDC結核病預防控制中心副主任成詩明教授、北京市結核病胸部腫瘤研究所馬玙教授和初乃惠教授、中國CDC結核病預防控制中心耐藥結核病項目辦主任李仁忠教授、中國防癆協(xié)會朱桂林教授及中國防癆協(xié)會臨床專業(yè)委員會副主任委員唐神結教授等參加了會議。

會議由萬利亞秘書長主持。萬秘書長簡要介紹了《指南》修訂研討會召開的背景和目的，并安排由肖和平教授主持研討會。肖和平教授首先介紹了《指南》修訂背景及實施情況。他指出，《指南》出版發(fā)行3年余，其在規(guī)范耐藥結核病化學治療領域發(fā)揮了重要作用，但隨著耐藥結核病化學治療研究的深入，尤其是新一代抗結核藥物的出現(xiàn)，《指南》內容已不能完全適應當前耐藥結核病臨床治療的需要，為此，中國防癆協(xié)會組織邀請相關專家對《指南》進行更新與修改。他提出，這次會議的主要內容是：（1）介紹國內外耐藥結核病化學治療研究及相關規(guī)范、指南的最新信息；（2）討論《指南》的不足；（3）提出《指南》修訂的意見。

唐神結教授首先進行了發(fā)言，他結合近年來國內外耐藥結核病化學治療研究進展以及 WHO最新的相關耐藥結核病指南及文件對我國《指南》修訂提出了幾點建議，總體框架應包括：耐藥結核病的定義、耐藥結核病治療效果的定義、耐藥結核病的治療藥物、耐藥結核病化學治療原則、耐藥結核病的化學治療方案、特殊人群耐藥結核病的化學治療、耐藥結核病化學治療藥物常見不良反應及處理、耐藥結核病化學治療管理等幾大部分，并附重要的參考文獻。

王黎霞主任認為，《指南》對我國的耐藥結核病治療起到了重要的指導價值，當然，及時修訂與更新也很有必要，原則上同意唐教授的修訂架構，并提出了9個月MDR-TB方案要不要寫入新指南，建議可寫一篇DR-TB治療的系統(tǒng)性綜述供修訂時參考。

端木宏謹教授指出，《指南》的修訂要走在前面，介紹新方法新技術，但更要注重實用性和可操作性。Xpert MTB/ RIF診斷新方法與耐利福平結核病（RR-TB）等要不要在新指南中介紹應謹慎與斟酌，應了解我國有無這方面研究資料。關于AIDS/DR-TB可考慮放入指南中。

馬玙教授認為，一些新的有爭議的內容以及耐藥結核病診斷相關內容可放在附件中進行介紹，包括實驗室新方法及診斷標準等。建議把耐藥結核病的其他治療也寫進去，由于RR-TB的重要性，建議可單列出。氟喹諾酮類藥物的心臟毒性應引起重視。不良反應列表中以發(fā)生頻率的順序進行排列，其中的肝炎應為肝損傷，腎炎應為腎損傷。二線藥物藥敏試驗（drug sensitivity test，DST）的可靠性應補充說明。

李仁忠主任建議，除利福平單耐藥外其他單耐藥對基本化療方案影響不大。《指南》應介紹新的診斷方法。在藥物選擇上，氟喹諾酮類藥物以左氧氟沙星為首選。第四組藥物中，以環(huán)絲氨酸為首選，對氨基水楊酸鈉為次選。乙胺丁醇可選但不應作為有效藥物。原指南中耐3～4種藥物的方案存在一些問題，修訂時應注意。單耐異煙肼方案可由6個月延長至8個月（異煙肼仍用）。療效考核的標準中，建議將MDR-TB治療12個月痰菌不陰轉列為治療失敗，而XDR-TB治療16個月痰菌不陰轉列為治療失敗。

屠德華教授認為，在耐藥結核病治療的經(jīng)驗和研究方面，國內外證據(jù)都不多，有不少問題不是那么明確，給《指南》的修訂帶來困難。建議相對成熟的寫入，尤其是我國的研究進展。治愈標準應明確，應包括所有耐藥結核病。建議在修訂時治療方案除根據(jù)DST外，應根據(jù)患者的治療分類如初復治、治療對象具體情況等綜合考慮。對不同DST方法的可靠性可進行補充說明。關于選藥，氟喹諾酮類藥物中以左氧氟沙星為主，第四組藥物中按丙硫異煙胺（protionamide，Pto）、氯法齊明（clofazimine，Cz）、對氨基水楊酸鈉順序進行。附件中可介紹DR-TB的化療研究情況，供讀者參考。

初乃惠教授認為，可利用快速診斷方法對耐藥結核病做出早期診斷，并及時制定方案。建議，治療藥物仍分為5組，加上新藥介紹，方案的制定應根據(jù)DST和初復治等。關于XDR-TB的治療方案及治療失敗后如何處理應有具體建議。不良反應部分應縮減。同意增加特殊人群DR-TB部分。

成詩明教授認為，新診斷方法會在我國很快推出，《指南》中應給予介紹如Xpert MTB/RIF和線性探針方法等。治療方案應考慮初、復治以及病變程度等。強化期、繼續(xù)期多長時間以及如何延長療程等新的《指南》應明確，以利于臨床參考。建議不成熟的、證據(jù)不充分的不寫入。

肖和平教授對各位專家提出的問題和建議進行了相應的解釋和歸納。并強調，《指南》應具有實用性和可操作性，成熟的觀點及專家的共識部分寫進去，框架內容建議以唐神結主任提出的為基礎進行修訂。

接著，萬秘書長對《指南》的修訂工作提出了具體要求和建議，由唐神結主任撰寫一篇關于DR-TB治療的系統(tǒng)綜述，以肖和平和唐神結主任為主寫出新《指南》的初稿，再組織專家反復進行討論。

最后，王擷秀理事長進行了總結性發(fā)言，并提出了幾點希望。王理事長指出，《指南》的修訂工作對我國的結核病防治工作意義非常重大，同時也是一項系統(tǒng)工程。因此，希望各位參編專家團結一致、共同努力，又快又好地完成《指南》的修訂工作。

2013-07-08）

（本文編輯：范永德）

200433同濟大學附屬上海市肺科醫(yī)院上海市結核病（肺）重點實驗室