改善膝關節控制能力對腦卒中患者步行功能的康復療效

張啟東，何陽

（中國醫科大學附屬第一醫院康復醫學科，沈陽 110001）

膝過伸現象是腦卒中后臨床上很常見的并發癥，即在行走或站立過程中，患側下肢在支撐期出現膝關節過度伸展（膝伸展角度大于5°）、身體重心后移、患側髖關節過度屈曲、身體出現后傾趨勢的現象［1，2］，膝過伸嚴重破壞了患者步行的穩定性，造成下肢行走能力下降。本文探討了強化腦卒中偏癱患者膝關節控制訓練的方法及其對步行能力的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2011年1月至2011年12月于我院康復醫學科住院進行康復治療的60例腦血管疾病患者。所有患者均符合各類腦血管疾病的診斷標準，經頭顱CT或MRI檢查確診為腦出血或腦梗死，生命體征平穩，無嚴重認知障礙，可接受動作性指令，且發病后及時接受了神經科常規藥物治療。60例患者均為腦卒中患者伴有負重及行走時膝過伸，隨機分為治療組和對照組，每組30例。治療組患者年齡（52.35±7.32）歲；其中腦出血12例，腦梗死18例；病程（15.15±3.18）d；左側出血6例，梗死8例，共14例；右側出血6例，梗死10例，共16例。對照組患者年齡（55.77±6.54）歲；其中腦出血13例，腦梗死17例；病程（14.30±4.56）d；左側出血7例，梗死6例，共13例；右側出血6例，梗死11例，共17例。2組比較一般資料的差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 訓練方法

2組均采用常規運動療法，以Bobath和Brunnstom技術為主進行康復訓練：指導進行橋式運動、軀干活動訓練；協助完成由仰臥位至床邊坐位的訓練、坐（站）位平衡訓練；獨立完成坐位至站位；患側下肢負重、重心轉移訓練及日常生活活動能力的康復訓練等。每次30 min，2次/d，每周5 d。治療組在對照組的訓練方法基礎上針對膝關節的控制能力進行強化訓練，主要是膝關節0～15°范圍內的訓練，每次15 min。治療組訓練包括：（1）通過牽張、擠壓關節，促使膝關節深感覺的恢復；（2）仰臥位下做膝關節小范圍（0～15°）的屈伸，并在運動末端施以阻力做股四頭肌、腘繩肌的等長收縮，持續5～10 s/次；（3）坐位做膝關節屈伸，并在運動終末端做股四頭肌、腘繩肌的等長收縮，持續時間5～10 s/次；（4）站立位做患側膝關節屈伸訓練，嘗試使膝關節屈曲并停留在任意角度，以提高膝關節控制能力；（5）重心轉移時膝關節控制練習，患腿踏在前面臺階上（高約10～15 cm），囑身體前傾，重心充分轉移到患肢，并加強膝關節控制，避免膝過伸，治療師可予以一定輔助，健腿上臺階，站立后再返回原位，重心后移到健腿上；（6）雙腿平等負重站立或患腿負重，健腿放在前面臺階上，作半蹲與站立交替訓練。2組治療時間均為8周。

1.3 療效標準

下肢運動功能的評定采用簡式Fugl-Meyer運動量表，共17項檢查項目，各項最高分2分，共34分。步行功能的評定采用Holden步行功能分級。2組均于治療前及治療8周后進行評定。

1.4 統計學分析

采用SPSS 14.0統計軟件進行統計分析，計量資料用±s表示，采用配對t檢驗進行比較，組間率的比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

治療組患者治療前后下肢Fugl-Meyer評分分別為7.32±2.11和22.56±2.65，Holden步行功能分級分別為0和3.55±1.23；對照組患者治療前后下肢Fugl-Meyer評分分別為7.65±2.42和17.85±245，Holden步行功能分級分別為0和2.35±1.21。2組比較，治療前下肢Fugl-Meyer評分及Holden步行功能分級的差異均無統計學意義（P>0.05），而治療后下肢Fugl-Meyer評分及Holden步行功能分級治療組均明顯優于對照組（P<0.01）。治療后膝過伸的發生率治療組為 33.3%（10/30），對照組為 63.3%（19/30），治療組明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

膝關節是人體最大最復雜的關節，在步行中具有非常重要的作用［3］。腦卒中患者的獨立行走一般必須具備3個最基本的條件：站位平衡、患肢負重、下肢的分離運動。許多患者由于過早步行，而忽略了患肢負重這樣一個重要的步行條件。此時患者雖然獲得了一定的步行能力，但這種步行能力的平衡及負重絕大部分來自健側肢體的代償，而一旦健側下肢進入擺動相時，患者的重心靠后，患者會因為患肢不能負重或負重能力差而出現膝關節過伸。這種步態一方面是容易摔倒，另一方面造成膝關節損傷。可見步態的穩定需要患側下肢足夠的負重和控制力［4］。

腦卒中后糾正異常步態的訓練，要想減少健側和患側步幅差、提高步態對稱性，應強化患肢控制能力及正常運動模式，同時還要加強患肢的負重［5］及膝關節的控制訓練。腦卒中患者在步行周期中站立相負重期膝關節過伸的原因主要是：（1）股四頭肌肌力不足支持體質量；（2）屈膝肌力弱，立位期不能保持膝關節的輕度屈曲；（3）股四頭肌高度痙攣，不能保持膝關節的輕度屈曲位；（5）股四頭肌、屈膝肌等因深感覺障礙，不能形成正常反饋，使膝關節不能保持適當位置；（6）由于腓腸肌痙攣使患腿負重時不能產生體重轉移所必須的踝背屈，為了“步行”，患者盡力屈髖使患側髖后凸，由此形成膝過伸。

本文采用的訓練方法針對以上病因，通過對腦卒中患者膝關節控制能力的訓練。加強膝關節選擇性的屈伸運動，加強股四頭肌、腘繩肌、脛前肌等肌力的訓練及促進膝關節深感覺恢復訓練等，以糾正膝過伸同時增強了患側肢體的負重能力。同時加強對膝關節周圍肌肉的控制訓練，通過對患側肌肉刺激引起患者的注意，提高感覺信息傳入，改善患側下肢的運動和感知功能，從而改善患側膝關節的控制能力。站立時的負重訓練可減輕患側下肢的肌張力，糾正異常行走模式。重心轉移訓練能加強步行的穩定性，提高步行能力。本組治療后下肢運動功能評分及步行能力評定治療組均明顯優于對照組（P<0.01），可見該療法對提高腦卒中患者步行能力是一種非常有效、可行的治療方法。

［1］武行華.腦卒中偏癱步態的運動控制特點與預防［J］.中國臨床康復，2005，9（29）：140.

［2］譚永霞，劉建國，戚曉昆.急性腦卒中患者過早下肢負重與患肢伸肌痙攣及膝過伸的關系研究［J］.神經損傷與功能重建，2012，7（6）：133-135.

［3］吳濤，李建華，董燕.膝關節骨性關節炎患者步態特點研究進展［J］.中華物理醫學與康復雜志，2009，31（4）：273-274.

［4］金挺劍，葉祥明，林堅，等.強化患側下肢負重訓練對腦卒中患者平衡與功能性步態能力的影響［J］.中國康復醫學雜志，2009，24（11）：995-998.

［5］候來永，謝欲曉，孫啟良.腦卒中患者偏癱步態矯正訓練的臨床療效分析［J］.中國康復醫學雜志，2007，22（2）：155-157.