78例結核性膿胸的外科治療

竇學軍 王亮 路偉強 王志遠 馬云雷 李亮

·論 著 ·

78例結核性膿胸的外科治療

竇學軍 王亮 路偉強 王志遠 馬云雷 李亮

目的 探討外科治療結核性膿胸的方法及治療效果。方法 回顧分析2007年1月至2012年12月航天中心醫院胸外科和北京胸科醫院胸外科78例患者的手術治療情況和手術療效。結果 術后肺復張良好67例（85.9%）；肺復張較差11例（14.1%），及時行纖維支氣管鏡吸痰后肺復張。術后發生并發癥7例（9.0%），包括術后胸腔內出血1例，傷口感染1例，藥物性肝炎伴水電解質紊亂1例；均經相應治療痊愈。呼吸衰竭4例，經呼吸機搶救3例成功，1例死亡，病死率1.3%。術后抗結核治療6個月至2年，1例患者6個月后肺部感染，經抗炎治療好轉。術后隨訪2年，77例患者均好轉。結論 外科手術治療結核性膿胸可以取得滿意療效。

膿胸，結核性/外科學； 肺松解術； 胸外科手術

結核性膿胸多由于肺結核空洞或胸膜下干酪樣病灶破裂，感染胸膜引起，導致結核分枝桿菌感染胸膜積膿的發生。近年來我國結核病發病率呈逐年上升趨勢，結核性膿胸由于粘連重、術中出血多、肺組織破壞等，成為胸外科最常見且最難治的疾病之一。筆者回顧分析航天中心醫院胸外科，首都醫科大學附屬北京胸科醫院胸外科2007年1月至2012年12月采用外科手術治療的結核性膿胸患者78例，現總結經驗如下。

資料和方法

一、一般資料

2007年1月至2012年12月對78例結核性膿胸患者實行了外科手術治療，其中男58例，女20例；年齡14～78歲，中位年齡39歲；臨床癥狀以長期間斷咳嗽、胸悶、氣短為主，少數為低熱、乏力和盜汗等結核中毒癥狀。左側膿胸31例（39.7%），右側膿胸47例（60.3%）；繼發于結核性胸膜炎56例（71.8%）。術前病程1個月至20年，平均31.58個月。所有患者術前均經常規痰集菌培養及藥敏試驗確診結核病，行正規抗結核治療，選擇一線藥物為主的三聯或以上抗結核藥物治療4周以上。術前的抗結核治療時間1個月至48個月，平均10.32個月。所有患者術前行X線胸片、胸部CT、纖維支氣管鏡、心電圖、肺功能及痰找抗酸桿菌等檢查：術前未見排菌患者。術前CT示胸膜增厚、鈣化、包裹性積液影36例（46.2%）；膿胸合并肺內結核灶25例（32.1%）；膿胸伴肺內結核灶合并胸壁膿腫6例（7.7%）；膿胸伴胸壁膿腫外穿9例（11.5%）；雙肺均有結核伴胸腔積液2例（2.6%）。術前肺功能輕度降低（實測值低于預測值的20%～）26例（33.3%），中度降低（實測值低于預測值的25%～）30例（38.5%），嚴重降低（實測值低于預測值的50%以上）22例（28.2%）。主要肺功能指標分別為：用力肺活量（vital capacity，VC）（2.18±0.9）L/min（正常情況下，成年男性約3.17 L/min，成年女性約2.31 L/min），用力第1秒呼氣量（forced expiratory volume 1 second，FEV1）（2.2±0.1）L（約占VC的83%），最大通氣量（maximum minute ventilation，MVV）（84.3±27.2）L/min（正常情況下，成年男性約100 L，女性約80 L）。

二、手術方式

78例患者中行胸膜纖維板剝脫術加肺游離松解術41例（52.6%）；胸膜剝脫加全肺切除8例（10.3%）；胸膜剝脫加肺葉切除4例（5.1%）；胸膜剝脫加胸壁病灶清除術8例（10.3%），其中1例胸壁缺損大，用尼龍網補片；胸膜剝脫加局部胸廓成形術5例（6.4%）；胸壁加胸腔病灶清除術12例（15.4%），其中1例加胸大肌填塞術。好轉的標準為痰集菌持續陰性，結核中毒癥狀減輕或消失。

三、并發癥

手術術后并發癥主要包括支氣管胸膜瘺，手術創面大致肺斷面、胸膜廣泛滲血，呼吸衰竭等。

結 果

一、手術時間及出血量

手術時間35～420 min，平均202 min，術中出血量50～8400 ml，平均832 ml。術前病程3～12個月的37例患者術中出血量為（541.4±284.4）ml，而病程超過12個月的41例患者術中出血量為（749.4± 441.1）ml。3例患者出血量在3000 ml以上，其中1例8400 ml。

二、術后并發癥

術后肺復張良好67例（85.9%）；肺復張較差11例（14.1%），及時行纖維支氣管鏡吸痰后肺復張。術后發生并發癥7例（9.0%），包括術后胸腔內出血1例，傷口感染1例，藥物性肝炎伴水電解質紊亂1例，及呼吸衰竭4例。4例呼吸衰竭患者經呼吸機搶救3例成功，1例死亡，病死率1.3%。胸腔內出血者給予開胸止血治療后并發癥消失，其余2例經對癥治療后并發癥也消失。

三、術后療效

77例患者胸膜病變均完整剝除，術后病理及抗酸染色證實為結核性病變。術后隨訪2年，77例患者均無失訪，患者抗結核治療6個月至2年，76例好轉，1例患者6個月后肺部感染，經抗炎治療后治愈。

討 論

一、術前正規抗結核治療

結核性膿胸的處理原則有兩點：第一，選擇有效藥物控制結核分枝桿菌或可能合并的其他細菌感染；第二，消滅膿腔。術前正規的抗結核治療能使術后胸腔內的殘存病灶繼續吸收，從而降低術后復發率［1］。有文獻報道：未經過正規抗結核治療的患者，患側肺與纖維板之間解剖間隙差，手術中不易辨明剝離層次，從而損傷肺組織，導致大面積的滲血和（或）漏氣［2-3］。根據筆者經驗，術前應正規足量抗結核治療3個月以上。本組患者術前均行抗結核治療，選擇以一線藥為主的三聯以上抗結核藥物治療4周以上，術前的抗結核治療時間平均10.32個月，但由于部分患者結核中毒癥狀較重，需行膿胸手術后緩解結核中毒癥狀，所以術前的抗結核治療時間縮短。

二、手術難點

胸膜剝脫術的難度主要是控制出血量和保護肺組織的完整性，因膿胸患者手術創面大，粘連越重纖維板剝離后滲血越多，需盡量縮短手術時間。病程較長的患者胸膜增厚程度重，多伴鈣化，手術剝脫相對困難，手術時間長，術中出血量增多；而年齡越大，術中出血量亦相應增加，而肺切除尤其是全肺切除的患者，手術時間長，術中出血多，并發癥發生概率高。因此行胸膜全肺切除術要慎重選擇患者。單純行胸膜纖維板剝脫加肺游離松解術，出血較少，并發癥發生率低，術后恢復好。

三、治療原則

結核性膿胸患者往往伴有結核性胸膜炎病史，本組78例患者中繼發于結核性胸膜炎56例，占71.8%。根據美國胸科協會準則：結核性膿胸病灶分為滲出性、膿性纖維蛋白性和機化性3種類型［4］。對病程短，以滲出性、膿性纖維蛋白為主的結核性膿胸可選擇胸腔閉式引流，胸腔鏡或開胸清除病灶治療。Marks等［5］報道：膿胸廓清術適合治療纖維素期和機化初期的結核性膿胸，尤其適合纖維素期結核性膿胸，這與本組患者治療結果相同。以機化性為主的則需常規開胸行胸膜纖維板剝脫術。本組66例（84.6%）患者行胸膜剝脫術，12例（15.4%）患者行胸壁加胸腔病灶清除術，這與本組收治患者病程較長（平均31.58個月），病情較重有關。徐先全等［6］報道：結核性膿胸多在4～6周時形成纖維板。胸膜纖維板剝脫術是治療慢性結核性膿胸的一種有效方法，手術可以清除病變的增厚胸膜，消除肺膨脹的限制因素，促使患側肺復張，最大限度恢復肺功能［7-8］。根據筆者經驗，術中胸膜纖維板剝脫后，受壓的肺組織不能完全復張，這與肺組織長期受壓有關。因此，單純行胸膜纖維板剝脫不能使受壓肺組織完全復張，還需同時行肺游離松解術。結核性膿胸的患者胸腔粘連較重，需仔細游離，特別是胸膜頂不要過度牽拉損傷鎖骨下血管，要盡量避免肺臟層胸膜大面積破損，防止術后長期漏氣、感染及肺不張。肺游離松解后，能使受壓肺充分膨脹、重建胸膜腔，使術前的膿腔所在區域被膨脹的肺占據，消除術后形成殘腔的機會，大大降低了術后胸腔感染的概率，同時也改善了肺功能。手術過程中要以最小的創傷完整清除病灶，盡可能的保留正常胸膜及肺組織。術前及時行CT檢查能確定病變范圍、外侵程度，制定合理的手術方案。若病變侵蝕胸壁，造成外穿，需加胸壁病灶清除。本組有1例患者胸壁結核灶侵蝕3根肋骨，缺損大，行局部補片治療。對于年齡大，肺功能差，肺內病變廣泛的患者，不宜加肺切除，可考慮行局部胸廓成形術。本組有5例（6.4%）患者行胸膜剝脫加局部胸廓成形術。若膿腔病變侵蝕肺或肺內有結核病變，需加肺切除。部分學者建議術前至少用4種抗結核藥治療6周以上，肺內不向外排結核分枝桿菌后方可行手術治療，可以降低術后結核性膿胸的復發感染概率［9-10］。對于機化性結核性膿胸，行胸膜纖維板剝脫加肺游離松解術后療效滿意，是一種行之有效的治療手段。正規的術前抗結核治療，選擇適當的手術時機和手術方式是治愈的關鍵。

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Surgical therapy for 78 cases with tuberculous empyema

DOU Xue-jun，WANG Liang，LU Wei-qiang，WANG Zhiyuan，MA Yun-lei，LI Liang. Aerospace Center Hospital，Aerospace Medical College of Peling University，Thoracic Surgery，Beijing 100010，China

DOU Xue-Jun，Email：douxj08@163.com

Objective To investigate the outcome of patients with tuberculous empyema who underwent surgery.Methods We analyzed retrospectively the data from 78 patients with tuberculous empyema admitted and undergone surgical operation in the Aerospace Center Hospital and Beijing Chest Hospital during January 2007 and December 2012.Results Postoperative complications occurred in 7 patients（9.0%），including internal hemorrhage，wound infection and drug-induced hepatitis accompany with fluid and electrolyte imbalance in a different patient，they were recovered after treatment.In addition，respiratory failure in 4 patients，3 of which were cured by treating with breathing machine and 1 patient died.Mortality was 1.3%.Seventy seven patients received antituberculous drug treatment for 6 months to 24 months.One patient suffered from pneumonia in six months and then recovered with anti-inflammatory therapy.After follow-up for 2 years，77 patients had satisfactory efficacy.Conclusion Surgical operation treating with tuberculous empyema would give the best chance of cure with less complications.

Empyema，tuberculous/surgery； Pneumonolysis； Thoracic surgical procedures

2013-04-05）

（本文編輯：郭萌）

100010北京大學航天臨床醫學院 航天中心醫院胸外科（竇學軍、王亮、路偉強、王志遠、馬云雷）；首都醫科大學附屬北京胸科醫院中心辦公室（李亮）

竇學軍，Email：douxj08@163.com