心電圖QRS波振幅異常在健康體檢中的解析與評估

秦福榮

(濟南軍區107醫院，264000)

隨著現代醫學的進步及發展，心電學科技日趨發達，人們對體表心電圖的診斷有了更新的認識，心電圖QRS波振幅異常是心臟發生異常的早期變化，對診斷心室肥厚、氣血胸、心梗及心臟疾病等具有重要意義，本組通過體檢中心2 376例健康查體人群中的心電圖QRS波振幅異常并結合多方面的因素解析，現將結果對健康評估的意義報告如下。

1 資料與方法

選擇2011-01—2013-01體檢中心41 112例健康查體人群，男性22 043例，女性19 069例；年齡19～82歲，平均38.49歲。每例健康體檢者均接受同步標準12道心電圖自動分析儀(日本ECAPS12C)，心電圖常規記錄，受檢者平臥，檢查時囑受檢者安靜，全身肌肉松弛，準確放置各導聯電極，密切觀察心電圖視頻，標準導聯的交替排列法(Cabrera)[1]8，額面導聯從左到右是aVL、Ⅰ、-aVR、Ⅱ、aVF、Ⅲ，胸前導聯從右到左是V1、V2、V3、V4、V5、V6，實時自動記錄每個導聯一個平均心電圖波形＋固定Ⅱ導波形描記心電圖，采用中國心電學會，中國心律學會推薦的《心電圖標準化和解析的建議與臨床應用國際指南2009》(以下簡稱國標)為標準，專業心電圖醫生測量2 376例異常QRS波振幅，進行自動分析和人工分析并計算機統計。均在專業心電圖醫生重新確認基礎上，準確的對心電圖QRS波解讀與分析評估。

2 結果

本組41 112例健康體檢者中，QRS波振幅異常增高檢出2 376例 (5.78%)，男 性 1 574例 (3.83%)，女 性 802例(1.95%)。心前區R波異常增高2 155例(90.70%)，其中包括左心前R波增高1 803例(83.67%)、左心室肥厚242例(11.23%)、肢體R波異常增高61例(2.83%)、右心前R波增高49例(2.27%)；心前區R波遞增與R波遞減不良83例(3.49%)；心前區QRS低電壓或肢導聯QRS電壓降低138例(5.81%)。

3 討論

3.1 心前區R波異常增高解析 心前區R波異常增高是反映心臟物理活動的一個客觀指標，電壓是用來表示心電波型振幅的，高于正常值時稱高電壓，國標稱為心前區R波異常增高[1]63，是心電圖診斷左心室肥厚最常用的指標，本組多數為心前區R波異常增高，有2 155例(90.70%)，一般臨床無左心室肥厚病因，僅在心電圖呈現RV5＞2.5，稱左心前區R波異常輕度增高；或有綜合心前R波異常增高系指RV5＋SV1＞4.0 mV(女3.5 mV)，稱心前區R波異常中度增高；若某一肢導聯R波異常增高或RV5異常增高或綜合心前R波增高或RV5電壓不夠2.5 mV，結合臨床有左心室肥厚病因，則應提示左心室肥厚可能或很可能；綜合心前R波異常增高，結合臨床有左心室肥厚病因應提示左心室肥厚，本組有左心室肥厚242例(11.22%)；某一肢體導聯R波異常增高(RⅠ＋SⅢ＞2.5 mV，RaVL＞1.2 mV，RaVF＞2.0 mV)，是診斷左心室肥厚的標準之一，本身不易診斷左心室肥厚，作者建議應描述性提示某一導聯R波異常增高，本組肢體導聯R波增高為61例(2.83%)；右心前R波增高RV1＋SV5＞1.2 mV(小兒1.5 mV)，臨床缺乏右心室肥厚的可靠病因而稱謂右心前R波增高，RavR＞0.5 mV或R/Q＞1，也應提示某一肢體導聯R波異常增高。

3.2 心前區R波異常增高的健康評估 心前區R波異常增高多見于年輕健康人，消瘦、胸壁薄的人群實屬正常心電現象；操作心電圖記錄的電極放置是否正確也會引起R波異常增高，左右偏半個球位置，上下差一肋間其R波電壓可以有較大差別。專業人員應熟練精確置放電極操作，即V5、V6電極放在V4水平處比放在第5肋間更可取，V5電極放在V4、V6電極中間比放在腋前線處可重復性更好，所以當腋前線不容易定位時應放在V4和V6之間。對于女性來說，目前胸前電極應放在乳房之下[1]46；還見于其他疾病，有高血壓、甲亢、貧血等引起心臟負荷加重的因素，可導致心前區R波異常，考慮是左心室肥厚的早期表現，應建議積極有效治療病因；還可見于有冠心病家族史及血脂、血糖增高等冠心病易患者，應做好心血管危險因子的干預措施；右心前R波增高多無臨床意義，是青年人比較常見一過性的心電現象，但可見于先心病、肺動脈疾病等，均要緊密結合才能正確解讀與評估。

3.3 心前區R波遞增與R波遞減不良的解析 心前區R波遞增不良是一種心電圖常見描述術語，系指正常R波振幅隨胸導依次增高的特點消失，即是RV2＜RV1和RV3＜RV2和(或)RV4＜RV3，正常情況心前區R波是從V1到V5逐漸增高，S波逐漸變淺，V4導聯呈Rs型時，RV3＜0.3 mV，稱右胸導聯R波遞增不足，但需除外順鐘向轉位。當RV1＞RV2＞RV3時稱右胸導聯R波遞減(逆遞增)或R波丟失。病因不盡相同，可為健康評估提供診斷信息。

3.4 心前區R波遞增不良的健康評估 心前區R波遞增不良可由多種器質性胸心疾病或生理學改變等原因引起，要密切結合臨床加以判斷[2-3]。①正常人心前導聯R波遞增不良的占7%，且RV3＞1.5 mV，RⅠ＞4 mV，無ST段抬高和T波倒置；②左胸導聯低電壓伴胸導聯R波遞減或R波丟失意義，當左側胸腔積液或積氣時常見到此現象。其中左胸V2、V3導聯顯著低電壓多為左側胸腔大量積液。左胸或左側導聯低電壓伴胸導聯R波遞減多見于左胸液氣胸或單純氣胸。無明顯左側導聯低電壓，僅胸導聯R波遞減(RV3＞RV4，RV5＞RV6)多為懸垂位心；③右胸導聯R波遞增不足或右胸導聯R波遞減，應考慮有無不典型的局限性陳舊性前間壁心肌梗死，如伴ST段抬高與有癥狀時，可能為急性不典型的局限性前間壁心肌梗死，應跟蹤心電圖演變；④V4導聯呈Rs型時，RV3＜0.3 mV，稱右胸導聯R波遞增不足，但需除外順鐘向轉位。當RV1＞RV2＞RV3時稱右胸導聯R波遞減(逆遞增)或R波丟失；⑤左心室肥厚V1～V3R波電壓變小，過渡區波左移，少數情況下V1和V2出現加深的S波，V5、V6波消失呈QS型，但左心室肥厚V5、V6R波振幅增高有助于鑒別。

3.5 胸導低電壓或肢導聯QRS電壓降低解析 胸導聯各導QRS電壓算術和均＜1.0 mV(或＜0.7 mV)稱胸導聯低電壓；V4～V6導聯QRS電壓低稱左胸導聯低電壓；Ι、aVL、V5～V6導聯QRS電壓低稱左側導聯低電壓；6個導聯中有5個導聯QRS波群＜0.5 mV則為低電壓傾向；肢導聯各導QRS電壓算術和均＜0.5 mV，即∑QRSI＋Ⅱ＋Ⅲ＜1.5 mV(或3個肢體導聯的QRS波群電壓總和相加＜1.5 mV，也可診斷為低電壓)稱肢導聯低電壓，肢導聯低電壓同時有胸導聯低電壓為真正低電壓。

3.6 胸導聯低電壓或肢導聯低電壓的健康評估 在臨床及健康體檢中并不少見，除去明確的病理因素外，多數健康人低電壓的確機制常不明了[4]，本組低電壓138例(5.81%)。臨床表現其可為多種原因引起[5]，多見于正常人，特別肥胖者；其次是四肢及胸壁皮膚水腫、胸腔積液、胸腔積氣、心包積液或肺氣腫時常見肢導聯低電壓；在大量胸腔積液或積氣時可表現出左胸或左側導聯顯著低電壓，QRS電壓常＜0.5 mV，心包炎、心肌炎、心肌梗死、水電解質紊亂、心力衰竭等。尤其是急性心肌炎及心肌梗死時出現明顯低電壓是預后不良的重要判斷指標。

綜上所述，心前區R波異常增高是反映心臟物理活動的一個客觀指標，在左心室肥厚診斷及其他心臟疾病，心電圖醫生書面報告時，熟悉掌握心電圖標準化和解析的建議與臨床應用，對病史的追詢，陽性體征，胸部X線，心臟超聲等輔助檢查，心電圖QRS波時限、電壓、形態、肢體導聯、電軸、ST-T等全面綜合評估，就能為臨床診療及健康評估提供可靠心血管危險因子信息。

[1]中國心電學會，中國心律學會.心電圖標準化和解析的建議與臨床應用國際指南2009[M].北京：中國環境科學出版社，2009.

[2]傅敏.胸導聯R波遞增不良的臨床意義[J].心電學雜志，2006，25(4)：204.

[3]丁瑩.胸導聯R波遞增不良的臨床意義探討[J].中國實用醫藥，2009，4(29)：53.

[4]金秋法，姚新麗.心電圖低電壓在健康人體檢中的探討[J].實用心電學雜志，2007，16(1)：35.

[5]談劍城，張天貺，查晴.心電圖左胸導聯低電壓臨床意義[J].中華實用診斷與治療雜志，2010，24(5)：476.