重復腎重復輸尿管畸形的超聲診斷

梁萍

(廣西壯族自治區人民醫院超聲科，530021)

重復腎重復輸尿管畸形是一種泌尿系統先天性畸形，其發生率約為0.5%～0.8%，以往影像學診斷與鑒別診斷有一定的困難。由于其癥狀和體征缺乏特異性，臨床表現不甚典型，而超聲表現有其特征性，對于判斷泌尿系統的形態學改變具有一定的價值。本文著重分析了15例重復腎重復輸尿管的聲像圖特點，旨在探討超聲對本病的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經超聲檢查并經手術和臨床證實重復腎重復輸尿管患者15例(3例手術，6例X線靜脈腎盂造影檢查，2例CT檢查，4例MRU檢查)，男性8例，女性7例；年齡18～50歲，中位年齡40歲。7例患者腰部脹痛不適，反復尿頻尿痛、發熱、膿尿3例，腎絞痛1例，尿失禁1例，3例為查體偶然發現。

1.2 方法 使用日本日立公司HITACHI EUB-5500型和飛利浦飛凡超聲診斷儀，探頭頻率3.5 MHz。采用縱、橫、冠狀切面掃查，在俯臥位標準切面測量患側腎大小、實質厚度、腎竇分離的程度，有無兩個腎竇及形態；在側臥、仰臥位觀察兩個腎竇有無擴張的輸尿管引出；在仰臥位向下追蹤輸尿管，觀察其擴張程度、走向，是二條進入膀胱(或一條異位開口)或二條在中、下段合二為一進入膀胱。在膀胱適度充盈時，觀察患側輸尿管周期性蠕動擴張，噴尿情況，逆行向上與擴張的輸尿管相延續。

2 結果

超聲檢查：15例重復腎患者中，左腎6例，右腎7例，雙腎2例。聲像圖表現可分為3類：①患腎大小外形無異常，實質厚度正常，腎竇被一形似柱狀稍低回聲結構分為上下相互獨立的兩部分，上下兩部分腎竇不能連通，其中部分上位腎臟大小與下位腎臟大小相近，部分明顯小于下位腎臟。②下位或(和)上位腎竇內出現分離暗區，暗區與擴張的輸尿管相通。③腎臟明顯增大，形態失常，上位腎極重度積水，實質菲薄，形似一巨大囊腫，與上位腎相連的輸尿管也明顯擴張。下位腎相對較小，其結構與正常腎臟相同，內無分離暗區，在膀胱過度充盈時，其輕度分離的腎竇不與上位腎竇相通，并可見一輸尿管與其相連。15例重復輸尿管患者中，單側13例，雙側2例；不完全性雙輸尿管6例，完全性雙輸尿管5例，完全性雙輸尿管伴上位腎輸尿管異位開口4例。聲像圖表現亦分為3類：①不完全性雙輸尿管。上下位腎的輸尿管呈Y型融合為一根輸尿管，并開口于膀胱內正常位置，其交匯點可在輸尿管任何位置，Y型輸尿管常并發輸尿管-輸尿管反流，多見于匯合點在下1/3段的病例。繼反流引起的腎盂輸尿管積水是發生尿路感染的重要因素。②完全性雙輸尿管。二條輸尿管完全分開，分別引流上下位腎的尿液，并同時開口于膀胱三角區。一般下位腎的輸尿管開口于膀胱內的正常位置。來自下腎盂的輸尿管在進入膀胱前越過來自上腎盂的輸尿管，在膀胱內開口于上腎盂的輸尿管開口的外上方。完全性雙輸尿管常并發膀胱輸尿管反流。③完全性雙輸尿管伴上腎輸尿管異位開口。即完全性雙輸尿管中下腎輸尿管開口于膀胱內，而上腎輸尿管開口于膀胱以外部位。

3 討論

重復腎畸形并非腎臟數目增加的畸形，而是一種腎臟結構上的畸形改變，與正常發育腎臟融合為一體，仍是一個腎臟僅表面有淺溝。與腎盂、輸尿管上端和腎血管可完全分開，自成一體。重復腎形態上分3型：發育型、積水型、發育不良型。重復腎根據重復輸尿管的連接和形狀又分為不完全性和完全性。前者輸尿管呈Y型，上端為二條輸尿管，向下合成為一條輸尿管，仍開口在膀胱三角區正常位置；后者為二條輸尿管，各自獨立開口于膀胱或另一條開口于膀胱以外部位。病變輸尿管多來自上位腎盂，男性多開口于后尿道、精囊、輸精管等處，女性可開口于尿道、陰道、外陰前庭、子宮頸等處。重復腎重復輸尿管無并發癥時患者往往無癥狀；并發輸尿管異位開口、囊腫、積水、反流、結石和感染時則表現出相應癥狀。但除點滴狀尿失禁伴正常排尿時輸尿管異位開口有診斷價值外，其他如腰痛、尿路感染等癥狀則為非特異性，男性患者的輸尿管異位開口都在尿道外括約肌以上，所以無漏尿現象。有相當一部分病人終生無癥狀或癥狀輕微而不被發現。重復腎重復輸尿管畸形的診斷主要依靠影像學檢查，如B超、IVU、CT、MRU等。完整的診斷在于各種檢查手段的合并或選擇應用，它是獲得完整診斷的關鍵。

診斷重復腎重復輸尿管畸形時，應對本病的病理及聲像圖特點有充分的認識，應改變多種體位沿著腎、輸尿管和膀胱的部位多斷面掃查確認。

在對該病的檢查時應有整體概念，本組有的患者檢查出重復腎的上或下位腎積水，然后按照一定的規律去尋找發現其與迂曲擴張的重復輸尿管相通，然后向下追蹤掃查在膀胱三角區發現輸尿管囊腫或膀胱內有異常噴尿現象或開口在膀胱以外部位而確認。有的患者有輸尿管擴張，未發現腎盂積水，沿著擴張的輸尿管向上追蹤掃查，繼而發現與同側上下兩團腎竇之一相連而考慮本病。有的患者無腎盂積水和輸尿管擴張，僅見同側腎有上下兩團竇，并在膀胱內發現上述異常現象，同時CDFI有兩組腎門血管而被診斷。有腎盂積水時，同側輸尿管一般都有擴張，有輸尿管擴張時，同側腎不一定有腎盂積水。診斷的正確率與操作者水平及對疾病的認識有關。

重復腎應與以下疾病相鑒別：①腎實質性腫瘤。當Y型重復輸尿管的一條出現擴張，上或下位腎無積水，腎表面有一淺溝，易誤診為腎上極實質性腫瘤，但仔細觀察“腫瘤”內部有腎竇回聲，且與下位腎竇不相連，向下追蹤可見擴張的輸尿管與上腎竇相連即可確診。②腎囊腫。花瓣型重復腎盂積水與腎盂旁囊腫不易區分，二者囊腫的圖像相似，在腎竇回聲區內均出現囊腫的液性區，且內壁粗糙，壁厚，回聲增強，但前者可見與擴張的重復輸尿管相連可資鑒別；當完全性重復腎上位腎極重度積水，腎實質菲薄，囊腫巨大時，極易誤診為腎上極巨大囊腫，此時注意多切面掃查腎臟形態結構，可以發現一條擴張的輸尿管與此“囊腫”相連，并向下追蹤發現該輸尿管下行開口形態和位置不正常或位置正常，而被識別。③雙腎盂。超聲顯示腎竇分為不相連的上下兩團，輸尿管不重復，無腎盂及輸尿管積水表現，腎臟形態大小正常[1]，雙腎盂僅有一組腎蒂，CDFI僅為一組腎門血管。④腎柱肥大。一般在腎竇中部顯示一與腎實質相似的中低回聲，將腎竇分為上下兩團，其為接合的腎實質，位于腎臟外側中上部，腎竇回聲的外側后方，腎竇回聲仍連為一體，CDFI亦為一組腎門血管。⑤橫過性融合腎。指兩腎位于同側并且融合成一個腎，腎形態拉長，腎竇回聲分上下兩部分，對側腎區探測不到腎臟回聲，輸尿管出口位置正常，左、右各一個；而重復腎極少合并對側腎缺如。重復腎輸尿管開口常異位于低位膀胱三角區，彩色多普勒可以顯示輸尿管向膀胱腔內噴射尿液，有助于尋找重復腎異位的輸尿管開口；且橫過性融合腎可見兩組腎蒂血管，而重復腎則有一組腎蒂兩套血管，彩色多普勒顯示腎血管有助于鑒別[2]。

筆者觀察到重復腎積水，多為輸尿管不完全梗阻引起，腎積水早期往往無明顯癥狀，病情發展可影響腎功能，尤其當合并感染時癥狀明顯，積水越重，時間越長，則腎功能損害越重，甚至不能逆轉，更有嚴重者積水造成腎臟功能喪失。晚期患者上位腎發生中至重度的間質性炎癥、纖維化、腎小管萎縮和腎小球硬化情況較高。手術治療方式則取決于重復腎與正位腎的功能及是否有反復尿路感染等具體情況[3]。重復腎重復輸尿管僅有一條輸尿管擴張，無腎盂積水，或者無腎盂輸尿管擴張積水者，無需手術治療。本組觀察到1例Y型重復輸尿管，上位腎輸尿管擴張，無腎盂積水，腎功能未見有影響。本組例數不多，有待收集更多病例進行觀察。因此為防止腎功能損害的發生，對此類患者定期隨訪就顯得尤為重要。

B超檢查不依賴于重復腎功能，特別是對重復腎功能差、排泄性尿路造影不顯影或造影不明顯的患者，超聲更具優勢。CDFI不僅在觀察腎門血管時起著重要作用，還對觀察重復輸尿管開口向膀胱腔內噴尿現象，顯示異位在膀胱的異常的輸尿管開口的具體部位亦具有重要價值。由于它具有無創、無放射線、無需做過敏試驗、經濟、可重復且確診率較高等優點，故有較高的診斷價值，在臨床診斷此病時可作為首選檢查[4-5]。但是對輸尿管開口異位在膀胱以外的確切位置缺乏確診性價值。

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