肘關節僵硬的手術治療

劉璠

肘關節僵硬是各種原因造成肘關節活動功能喪失的總稱[1]，肘關節僵硬在臨床治療過程中仍是一個相當棘手的難題，最大程度恢復肘關節功能的前提條件是必須徹底松解[2]。肘關節僵硬的原因復雜多變[3-4]，根據病因可分為創傷性和非創傷性兩類。創傷性肘關節面破壞可以引起肘關節僵硬、活動受限，同時肘關節外的創傷或關節長期制動也可引起肘關節囊及肘關節周圍韌帶組織粘連攣縮而限制肘關節活動[5]；非創傷性因素包括滑膜炎、骨關節炎、類風濕性關節炎等。

一、相關解剖和臨床意義

肘關節的骨性結構由肱骨遠端和橈、尺骨近端三部分組成。整個肘關節又由3個不同的關節組成，即尺骨滑車關節(肱尺關節)、肱橈關節及上尺橈關節。橈骨頭與肱骨外髁的肱骨小頭組成關節，而內髁的關節面則向內側和外側突出，增加了與尺骨近端所組成的肱尺關節的內在穩定性。肱骨遠端的前方有冠狀突窩和橈骨窩，在完全屈肘時分別容納尺骨的冠狀突和橈骨頭。尺骨近端則由后方的鷹嘴突、前方的冠狀突和半月切跡所組成肱骨滑車相關節。肱三頭肌的腱性部分較寬闊，止于鷹嘴后方；前方則有肱肌止于冠狀突和尺骨結節。橈骨頭上方為橢圓形關節面與肱骨小頭形成肱橈關節；側方為圓柱形關節面，位于尺骨的橈骨切跡中構成上尺橈關節。肘關節肱尺關節、肱橈關節、上尺橈關節由肘關節的關節囊包裹在同一個關節腔內。肘關節關節囊在某些特定部位有加強的纖維組織。橈骨頭周圍有環狀韌帶圍繞。肘關節側方則形成側副韌帶，其中最為重要的是內側(尺側)副韌帶的前束，它起于肱骨內上髁，止于冠狀突內側面的小結節；內側(尺側)副韌帶的次要部分則止于尺骨鷹嘴的內側面；而外側副韌帶則類似于扇形結構，起于肱骨外上髁，止于橈骨的環狀韌帶。

根據肘關節骨性結構及關節囊韌帶結構，肘關節可以被看作是一個由前、后、內、外四柱結構組成的完整穩定環[6]。前柱包括冠狀突、肱肌、前關節囊；后柱包括鷹嘴突、三頭肌、后關節囊；內側柱由內側副韌帶、冠狀突、內髁或內上髁組成；外側柱則由橈骨頭、肱骨小頭和外側副韌帶組成。肘關節穩定及伸屈運動主要取決于肱尺關節，它不僅保證了前后穩定，也提供了內外及旋轉穩定。為保持肱尺關節的穩定性，鷹嘴關節面需保持至少30%以上的長度，這也是保證側副韌帶附著的位置。橈骨頭具有傳導負荷及穩定關節的作用，尸體研究表明不管肘關節處于何種位置，橈骨頭均傳導手和前臂至肱骨的負荷。當前臂處于旋前、伸肘位時，肱橈關節具有最大接觸面積并傳導最大負荷。即使將骨間膜切斷，肱橈關節仍傳導手和前臂至肱骨載荷的60%。側副韌帶損傷后，肱橈關節的骨性結構對肘部穩定起重要作用。尸體研究證實當內側副韌帶前束完整時，切除橈骨頭對肘部動力學影響有限；當內側副韌帶受損并切除橈骨頭將嚴重破壞肘部穩定并會致脫位，雖然此種不穩定可由肌肉收縮來部分代償。但仍會嚴重影響肘部功能。內側副韌帶后束及橫束為關節囊輕度增厚的部分，前束可以完整地解剖分離。內側副韌帶前束在不同屈肘狀態下提供1/3～1/2抗外翻應力；完全伸肘時，前關節囊緊張，關節囊及周圍軟組織提供了40%抗外翻應力和1/3抗內翻應力。肘關節內側副韌帶跨越肘關節距離較短，出現韌帶損傷或攣縮、鈣化病變時，對肘關節活動范圍影響較大。

二、主要分型方法

肘關節功能障礙手術治療時，術前對肘關節病理改變的了解和判斷十分重要。Morrey[2]將肘關節僵硬分為三型:關節內僵硬、關節外僵硬及混合型僵硬。肘關節X光平片對肘關節骨性結構改變的全面認識有重要作用。肘關節CT掃描對肘關節骨性結構的判斷，特別是關節的骨結構對位情況有更準確的顯示。肘關節MRI掃描可對肘關節周圍韌帶損傷情況、軟組織攣縮、異位骨化、周圍軟組織反應范圍、關節周圍軟組織水腫及關節積液的情況有提示作用。

三、治療

肘關節僵硬的治療包括保守治療和手術治療。通常，若肘關節短時間內輕度損傷，經正規理療康復多可恢復至功能性活動范圍。由于短期內關節周圍攣縮組織尚未成熟穩定，故輕度損傷6個月內可采取保守治療，如果恢復不好再考慮行肘關節松解手術治療。

目前，肘關節松解術在很大程度上還是治療肘關節僵硬的金標準，但臨床工作中究竟選擇開放式松解術還是關節鏡松解術尚無定論，兩種術式各有優缺點[7]，對于關節內瘢痕組織(尤其鷹嘴窩)及粘連的清理和攣縮關節囊的松解，關節鏡下較容易完成，但關節鏡對于關節周圍肌肉僵硬、面積較大的瘢痕等導致的僵硬松解的效果較差，當關節內清理不能完全改善功能時，則需要做關節外的軟組織松解[8]。關節鏡以其損傷小、出血少、恢復快[9-10]的優點在臨床上應用越來越廣。關節鏡松解術的適應證為[7]：(1)關節內存在游離體及較小骨贅；(2)關節纖維性強直而非骨性強直，無明顯骨性異常及畸形；(3)關節內存在粘連，而非關節周圍肌肉的僵硬，無神經源性損傷。對于明顯骨性異常及畸形，關節鏡下松解無法解決由關節畸形引起的活動受限；對于關節軟骨缺損嚴重的患者，松解術后可能因缺損帶來活動性疼痛而無法維持良好的松解效果，甚至形成骨性強直。

肘關節松解手術入路的選擇主要取決于是何種肘關節僵硬病變。根據影響肘關節活動的病變部位選擇手術入路。常用的手術入路有3個[11]：內側入路、外側入路和后側入路。肘關節內側入路可松解游離尺神經，松解內側關節囊至鷹嘴尖及鷹嘴窩。對放射影像改變較輕的肘關節僵直病例，病變多位于肘關節內側。肘關節外側入路可松解外側關節囊。冠狀突窩及橈骨頭成型，分離松解上尺橈關節前后方的病變及尺骨鷹嘴橈側粘連。在肘關節屈曲位，內外側入路均可松解攣縮的前關節囊。內外側聯合入路可解決肘關節松解手術所需的關節外全部病變。選擇肘關節后方入路時，多通過原手術切口進行，也能同時完成肘關節后、內、外三方面的手術暴露。行尺骨鷹嘴截骨可充分暴露肱尺關節，可對陳舊的關節內病變進行關節成型。

肘關節松解的術后治療對患者最終康復結果的重要性不亞于手術本身。目前對于肘關節僵硬康復治療的報道已有許多,Doornberg等[12]應用旋轉張緊器治療創傷后肘關節僵硬患者, 發現肘關節屈曲活動由術前平均71°改善至術后平均120°。Pennig等[13]采用外固定支架牽伸松解肘關節, 不但可使關節間隙加寬15mm，而且還能拉長關節周圍軟組織, 以達到軟組織松解的目的。術后的功能康復應盡早進行，并循序漸進[14]。術后早期冰敷治療可減少術后出血和腫脹反應，使術后早期功能鍛煉能夠順利進行[15]。采取臂叢神經阻滯并經皮置入導管建立一持續性的止痛泵[16]，對早期功能鍛煉，保持手術效果有益。盡可能抬高患側肢體，根據肘部活動范圍、疼痛程度調整止痛藥用量。需要強調的是手術后的功能鍛煉一定是以患者主動活動為主，被動活動為輔。術后第1天開始可每天進行1～2次最大范圍的肘關節活動。根據患者的承受程度，逐漸增加活動次數。功能康復時主要應檢測患者的關節活動范圍而不是活動次數[17]。醫師要讓患者對自身肘關節的活動范圍有客觀的認識。可控制活動范圍的肘關節支具可幫助控制肘關節在需要的范圍內進行屈肘和伸肘互相交替的制動，并根據手術前后的活動范圍加以調整。此支具還可提供肘關節的側方穩定性[18]。在手術后的最初3個月，不論是否需要屈肘或是伸肘，均可在患者睡眠時將支具調整為最大屈肘位或最大伸肘位。術后循序漸進且堅持不懈的功能鍛煉至少要持續6個月。甚至可建議患者在長達1年的時間堅持使用支具輔助鍛煉，以期獲得完全的矯正。

四、結語

肘關節松解術依然面臨著很多挑戰[1，19]：術前如何正確地評估、選擇正確的手術入路，如何進一步改善關節鏡技術，如何解決術后患者不能耐受的局部疼痛、異位骨化的復發[20-21]、術后肘關節持續性攣縮、活動范圍逐漸減小、繼發肘關節不穩定等問題，仍然是肘關節松解術需要進一步解決和完善的問題。

參 考 文 獻

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