頸椎損傷的現(xiàn)場(chǎng)救治

張進(jìn)軍

院前急救作為創(chuàng)傷后的第一個(gè)救治環(huán)節(jié)，是搶救患者生命的重要保障。尤其是對(duì)于頸椎損傷，現(xiàn)場(chǎng)急救如果處理不當(dāng)，可能會(huì)造成二次損傷，如高位截癱甚至死亡［1－2］。因此，現(xiàn)場(chǎng)正確的處理是決定頸椎損傷救治是否成功的關(guān)鍵因素之一。

1 引起頸椎損傷的常見(jiàn)原因

據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，全球每年頸椎損傷平均每百萬(wàn)人口發(fā)病15～40例，男女比例平均為4:1，而且50%以上的損傷患者年齡為16～30歲［3］。頸椎損傷多見(jiàn)于交通事故、運(yùn)動(dòng)損傷、高空墜落和地震塌方等情況［4－5］。在2007年之前，我國(guó)(包括北京在內(nèi))院前急救對(duì)頸椎損傷的救治基本上就是拉起來(lái)就走，沒(méi)有任何保護(hù)措施和治療處置。而在2007年6月10日某次體操選拔賽中，一名運(yùn)動(dòng)員從高低杠上摔落，頭部著地致頸椎C2、C3損傷伴下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙，當(dāng)時(shí)現(xiàn)場(chǎng)的救治措施引起了廣泛關(guān)注。該運(yùn)動(dòng)員受傷事件促使全社會(huì)尤其是院前急救行業(yè)對(duì)頸椎損傷現(xiàn)場(chǎng)急救的認(rèn)識(shí)，北京急救中心組織對(duì)所有醫(yī)療志愿者進(jìn)行頸椎損傷的現(xiàn)場(chǎng)急救培訓(xùn)。為此，我們開(kāi)始關(guān)注頸椎柱損傷院前急救相關(guān)現(xiàn)場(chǎng)救治技能的培訓(xùn)和推廣應(yīng)用。

以下情況應(yīng)高度警惕可能伴有頸椎損傷:(1)嚴(yán)重創(chuàng)傷;(2)道路交通傷;(3)墜落傷;(4)運(yùn)動(dòng)損傷，尤其是跳水、體操、蹦床、馬術(shù)、橄欖球等意外傷害事件;(5)頭部外傷;(6)意識(shí)喪失的創(chuàng)傷患者。

2 現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境評(píng)估

無(wú)論是面對(duì)單個(gè)傷員還是群體傷員，也不論現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境如何復(fù)雜，作為專業(yè)急救人員，到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后保護(hù)患者、周?chē)藛T及急救者自身的安全是首要的任務(wù)。在很多重大事故的現(xiàn)場(chǎng)，往往因?yàn)閷?shí)施救援時(shí)忽略了對(duì)現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境安全的評(píng)估，致使事件的嚴(yán)重程度進(jìn)一步擴(kuò)大，傷亡人數(shù)不斷增多，甚至造成救援人員在救援過(guò)程中受到不必要的傷害，此類(lèi)慘痛的教訓(xùn)不勝枚舉。因此，院前急救人員在進(jìn)入事故現(xiàn)場(chǎng)前，一定要對(duì)現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境進(jìn)行快速而又全面的評(píng)估，充分了解事件性質(zhì)及救援相關(guān)協(xié)作單位，以便在進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)前有充足的醫(yī)療準(zhǔn)備以及完備的個(gè)人防護(hù)措施。

對(duì)現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境的評(píng)估主要包括:(1)接到指令前往事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)途中電話了解現(xiàn)場(chǎng)狀況，包括事件性質(zhì)、大體傷員數(shù)量、大致的傷情嚴(yán)重程度、相關(guān)協(xié)作單位(如武警、消防部門(mén))是否已經(jīng)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)等等，并根據(jù)了解到的情況盡可能的指導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)人員進(jìn)行自救互救。(2)到現(xiàn)場(chǎng)瞭望現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境，明確事件性質(zhì)，了解大致傷亡人數(shù)，傷情種類(lèi)，并準(zhǔn)備好必要的防護(hù)措施(口罩、手套、防護(hù)服、護(hù)目鏡、防毒面具等)。選擇合適的泊車(chē)位置，救護(hù)車(chē)車(chē)頭盡量遠(yuǎn)離事故現(xiàn)場(chǎng)方向停放。(3)明確警戒線、警戒標(biāo)志是否齊備，觀察現(xiàn)場(chǎng)是否仍有不確定的危險(xiǎn)因素(明火、塌方、滾石滑坡、高壓電線、燃?xì)馊加托孤丁⒏咚傩旭偟臋C(jī)動(dòng)車(chē)等)，并在進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)前向現(xiàn)場(chǎng)指揮人員或安保人員通報(bào)。

3 現(xiàn)場(chǎng)傷情評(píng)估與處置

目前對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷包括頸椎損傷的現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估與處置通用DRCAB流程［6－9］，但因頸椎損傷現(xiàn)場(chǎng)救治的特殊性，將其改良為DRSCAB流程。在這一評(píng)估與處置過(guò)程中，強(qiáng)調(diào)只進(jìn)行必要的檢查，只對(duì)可能立即危及生命的情況給予最簡(jiǎn)單有效地處置，旨在保證傷員的基本生命安全。

在有以下情況時(shí)需要快速優(yōu)先處置:(1)呼吸道梗阻;(2)心臟停搏、呼吸停止;(3)開(kāi)放性氣胸或氣道損傷;(4)大出血;(5)嚴(yán)重休克。處置完畢以后，再按DRSCAB流程進(jìn)行詳細(xì)的傷情評(píng)估與處置。

D——Danger現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估:救護(hù)者、患者及周?chē)藛T的安全是第一重要的，這一理念我們不厭其煩的予以重申，救援人員在進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)前一定要確保周?chē)h(huán)境的安全。此外，對(duì)于傷員周?chē)h(huán)境的審查往往會(huì)提示我們?cè)搨麊T可能的受傷機(jī)制和傷情輕重。

R——Response意識(shí)狀態(tài)的評(píng)估:將傷員的意識(shí)狀態(tài)等級(jí)簡(jiǎn)單的分為4個(gè)等級(jí)——即A、V、P、U標(biāo)準(zhǔn):A(awake):清醒;V(verbal response):有言語(yǔ)應(yīng)答;P(painful response):疼痛刺激有反應(yīng);U(unresponsive):無(wú)反應(yīng)。

在判斷傷員的意識(shí)狀態(tài)之前，首先要判斷是否合并有頸椎損傷，對(duì)于上述可能伴有頸椎損傷的情況，首先要穩(wěn)定頸椎，我們將這一步驟簡(jiǎn)稱為S(Stable the cervical vertebra)。為避免接下來(lái)的檢查可能會(huì)造成傷員頸椎損傷的二次傷害，從而導(dǎo)致傷情的進(jìn)一步加重，因此，我們推薦對(duì)有頸椎損傷可能性的患者，要在受傷的第一時(shí)間固定頸椎，以盡可能的避免檢查及搬運(yùn)途中的二次損傷。如果患者意識(shí)清楚并能夠表達(dá)病情，則應(yīng)該根據(jù)患者主訴及現(xiàn)場(chǎng)致傷機(jī)制判斷是否需要頸托固定頸椎;如果患者意識(shí)不清楚，出于安全考慮則應(yīng)常規(guī)給予頸托固定頸椎。但遇到大出血和窒息等危及生命的情況則應(yīng)優(yōu)先處理，然后再固定頸椎。

S——Stable the cervical vertebra固定頸椎:采用脊椎固定板、頭部固定器、頸托對(duì)病員進(jìn)行頸椎固定，在固定與搬運(yùn)過(guò)程中要始終確保傷員頭、頸、軀干、骨盆都穩(wěn)定在同一直線上。頸椎固定的操作必須由3名以上經(jīng)過(guò)正規(guī)、嚴(yán)格培訓(xùn)的急救人員共同完成。具體固定與搬運(yùn)方法詳見(jiàn)本刊2012年第5期“頸椎損傷現(xiàn)場(chǎng)救治臨床教學(xué)的經(jīng)驗(yàn)探討”一文［10］。

C——Circulation循環(huán)狀態(tài)的評(píng)估。包括四項(xiàng)內(nèi)容:(1)脈搏:包括頸動(dòng)脈和橈動(dòng)脈的搏動(dòng)，要求同時(shí)檢查同側(cè)頸動(dòng)脈和橈動(dòng)脈的搏動(dòng)快慢、強(qiáng)度、節(jié)律等等。當(dāng)然，如果患者意識(shí)喪失合并大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，則應(yīng)毫不猶豫的進(jìn)入成人心肺復(fù)蘇流程。(2)止血:對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者早期大出血，現(xiàn)場(chǎng)急救的要點(diǎn)就是積極控制活動(dòng)性大出血，盡快有效地止血是關(guān)鍵，必須當(dāng)機(jī)立斷。如果有必要，甚至可以采取一些極端的措施來(lái)實(shí)現(xiàn)止血的目的。止血的措施包括:局部加壓包扎、填塞壓迫和止血帶止血，止血是在創(chuàng)傷早期挽回傷者生命的重要手段。(3)末梢循環(huán):可通過(guò)檢查患者甲床或掌心的毛細(xì)血管回流時(shí)間來(lái)明確其末梢循環(huán)狀態(tài)。休克病人、單側(cè)肢體損傷累及同側(cè)動(dòng)脈血管或長(zhǎng)時(shí)間擠壓傷時(shí)，患者末梢循環(huán)會(huì)明顯減弱。(4)末梢皮溫:末梢皮溫降低通常提示機(jī)體局部或全身血液灌注不足。

A——Airway氣道評(píng)估:失血和低氧血癥是嚴(yán)重創(chuàng)傷患者早期死亡的最主要原因。但現(xiàn)場(chǎng)急救人員往往重視失血而忽略低氧血癥，發(fā)生低氧血癥最為常見(jiàn)的原因是氣道梗阻，而頸椎損傷的患者極易并發(fā)氣道梗阻，一旦出現(xiàn)氣道梗阻而未能及時(shí)處置，患者往往會(huì)在幾分鐘內(nèi)失去生命。因此，氣道的評(píng)估以及保證氣道的暢通在嚴(yán)重創(chuàng)傷和頸椎損傷的現(xiàn)場(chǎng)救治中具有非常重要的意義。

B——Breathing呼吸狀態(tài)評(píng)估:呼吸的評(píng)估包括呼吸頻率、節(jié)律以及雙側(cè)的呼吸音是否對(duì)稱，需要使用聽(tīng)診器聽(tīng)診雙側(cè)胸壁的肺尖、肺底四個(gè)聽(tīng)診區(qū)。大部分氣道通暢的患者都有自主呼吸，但有一部分病人的自主呼吸并不能維持其自身機(jī)體的氧需求，這種情況下，就需要我們給予一些有效的呼吸支持手段——鼻導(dǎo)管吸氧，調(diào)氧面罩吸氧、儲(chǔ)氧面罩吸氧、無(wú)創(chuàng)正壓通氣(NPPV)、有創(chuàng)正壓通氣(IPPV)或徒手面罩加壓氣囊輔助通氣等。通常來(lái)講，即便有正常自主呼吸的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，我們?nèi)匀唤ㄗh常規(guī)給予低流量的鼻導(dǎo)管吸氧，旨在盡可能地提高患者血液中的氧含量，以便在創(chuàng)傷大量失血時(shí)能夠維持機(jī)體的基本氧供。

頸椎損傷現(xiàn)場(chǎng)處置最重要的措施是器械固定和搬運(yùn)，頸椎固定需強(qiáng)調(diào)固定頭部不僅僅是扶住或按住頭部，而是肘部一定要有固定點(diǎn)，固定在堅(jiān)實(shí)的物體上，如地上、膝上、腿上、傷者的胸骨上，特殊情況下可以靈活應(yīng)變尋找可支撐肘部的硬地方。在徒手固定頭部的基礎(chǔ)上，上頸托、脊柱板、頭部固定器以及上肢體與頭部約束帶等，然后進(jìn)行搬運(yùn)。

4 現(xiàn)場(chǎng)診斷

(1)明顯的外傷史。(2)有明顯頸椎損傷的臨床表現(xiàn)為:癥狀:頸部疼痛，麻木或刺痛，運(yùn)動(dòng)功能減弱或喪失;體征:頸椎畸形，感覺(jué)消失，肌力減弱或消失，大小便失禁，陰莖異常勃起，神經(jīng)性休克;其定位表現(xiàn)見(jiàn)表1。(3)凡高度懷疑可能累及頸椎損傷的情況，均應(yīng)按頸椎損傷處理。

表1 頸椎損傷的定位臨床表現(xiàn)

5 現(xiàn)場(chǎng)藥物治療

有證據(jù)表明，脊髓損傷后發(fā)生的神經(jīng)元破壞是由于自由基誘導(dǎo)的脂質(zhì)過(guò)氧化所導(dǎo)致的。脂質(zhì)過(guò)氧化可導(dǎo)致神經(jīng)元細(xì)胞、髓鞘細(xì)胞及毛細(xì)血管細(xì)胞膜上膽固醇、蛋白、磷脂和脂肪酸分解。而甲強(qiáng)龍是脂質(zhì)過(guò)氧化抑制劑，它可抑制脂質(zhì)水解，維持有氧的新陳代謝，防止神經(jīng)微絲退化，提高脊髓神經(jīng)元的興奮性和神經(jīng)傳導(dǎo)，從而保護(hù)細(xì)胞不受進(jìn)一步的破壞，而且是只有在脊髓損傷后早期應(yīng)用才有效［11］。因此，我們?cè)呵凹本痊F(xiàn)場(chǎng)治療常規(guī)建議是在早期甲強(qiáng)龍按30mg/kg大劑量靜脈快速?zèng)_擊，同時(shí)可給予20%甘露醇250ml靜脈輸入，以減輕脊髓水腫。

6 轉(zhuǎn)運(yùn)

選擇轉(zhuǎn)送到最近、能治療頸椎損傷的專科醫(yī)院。轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中，盡量避免顛簸，嚴(yán)密觀察生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)的體征，保持呼吸道及輸液管道通暢，注意保暖。遠(yuǎn)距離轉(zhuǎn)運(yùn)以直升機(jī)最為最佳，轉(zhuǎn)送到醫(yī)院后向?qū)？漆t(yī)生交代病情及救治經(jīng)過(guò)，并辦理病歷交接手續(xù)。

［1］李雪梅，鐘林，柳白煉，等．頸椎脊髓損傷的急救及早期處理［J］．吉林醫(yī)學(xué)，2010，9(1):25 －26．

［2］賈連順．頸椎脊髓損傷的治療現(xiàn)狀和進(jìn)展［J］．中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004，6(1):34 －36．

［3］ Campbell J．Internation trauma life support for emergency care providers［M］．Seventh edition．NewYork:Pearson Publishing，2011:193－200．

［4］ Crameri RM，Cooper P，Sinclair PJ，et al．Effect of load during electrical stimulation training in spinal cord injury［J］．Muscle Nerve，2004，29(1):104 －106．

［5］ Lammertse DP．Update on pharmaceutical trials in acute spinal cord injury［J］．J Spinal Cord Med，2004，27(4):319 － 325．

［6］ Moulton C，Yates D．Emergency Medicine［M］．Third edition．UK:Blackwell Publishing，2006:51 －64．

［7］ Grant GA，Mirza SK，Chap man JR，et al．Risk of early closed reduction in cervieal spine subluxation injuries［J］．J Neurosurg，1999，90(1S):13－18．

［8］ Fehlings MG，Baptiste DC．Current status of clinical trials for acute spinal cord injury［J］．Injury，2005，36(S2):S113 －122．

［9］張玲，張進(jìn)軍，王天兵，等．嚴(yán)重創(chuàng)傷院前救治流程:專家共識(shí)［J］．創(chuàng)傷外科雜志，2012，15(4):379 －381．

［10］劉揚(yáng)，張雁，張進(jìn)軍．頸椎損傷現(xiàn)場(chǎng)救治臨床教學(xué)的經(jīng)驗(yàn)探討［J］．創(chuàng)傷外科雜志，2012，15(5):453 －454．

［11］吳方強(qiáng)，康雪峰，付波．頸椎骨折脫位脊髓損傷的急救方法探討［J］．中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2008，28(3):254 －256．