右肩部及右上肢壞死性筋膜炎1例報(bào)告

余 磊，張 磊，吳 眾，李少華

壞死性筋膜炎(Necrotizing fasciitis，NF)是一種由細(xì)菌入侵皮下組織和筋膜引起的急性壞死性軟組織感染，具有起病急，發(fā)展迅速，破壞力強(qiáng)等特點(diǎn)，常伴有全身毒血癥。我院收治1例右肩、右上肢壞死性筋膜炎患者，經(jīng)積極治療，效果滿意，報(bào)告如下。

臨床資料

患者男性，54歲。于入院前1周無明顯誘因下出現(xiàn)右肩關(guān)節(jié)紅腫熱痛，伴有高熱，曾于急診應(yīng)用抗生素治療，效果欠佳，行右肩關(guān)節(jié)MRI提示:右肩關(guān)節(jié)周圍肌肉廣泛腫脹，伴有肌肉及肌間隙異常信號(hào)灶(累及右肩崗下肌、肩胛下肌、小圓肌、二頭肌、三頭肌，其內(nèi)及肌間隙內(nèi)見多發(fā)斑片狀囊性信號(hào)灶)，考慮膿腫可能性大。追問病史患者既往曾行肩部針灸治療。入院后予以“伏立新、氨曲南”抗感染等對(duì)癥支持治療，并及時(shí)復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)等檢驗(yàn)。入院后第2d患者右上臂表面出現(xiàn)多發(fā)水皰，局部壓痛、皮溫升高，入院后第3天患者出現(xiàn)神志萎靡，反應(yīng)遲鈍，急診行右肩部切開引流術(shù)，術(shù)中在崗下肌與小圓肌之間進(jìn)入，切開膿腔包膜，吸引出惡臭膿液約200ml，送培養(yǎng)，VSD敷料覆蓋，持續(xù)負(fù)壓引流，術(shù)后培養(yǎng)提示:草綠色鏈球菌，予以抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥支持治療，術(shù)后第3d肩背部傷口引流通暢，右上臂出現(xiàn)明顯紅腫，壓痛明顯，伴有波動(dòng)感，捻發(fā)音，再次行右上臂清創(chuàng)，于前側(cè)膿腫破潰處作切口，術(shù)中見筋膜壞死，肌肉色澤鮮紅，活性尚可，探查膿腔延伸至前臂，予“Z”形打開上肢所有筋膜(見圖1)，分離膿腫間隔，VSD敷料覆蓋，術(shù)后持續(xù)吸引，診斷:右肩部、右上肢壞死性筋膜炎。病程中患者多次行右上肢清創(chuàng)術(shù)，術(shù)中均取膿液培養(yǎng)，結(jié)果均為陰性，多次使用大劑量免疫球蛋白、白蛋白以及血漿等支持治療，多次更換抗生素抗感染及長(zhǎng)期換藥治療，經(jīng)過積極治療后，患者癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，傷口有新鮮肉芽組織生長(zhǎng)，皮膚未出現(xiàn)壞死，未行植皮手術(shù)，術(shù)后3個(gè)月，患者傷口痊愈，患肢功能鍛煉良好。

討 論

圖1 術(shù)中探查見附著的筋膜在鈍性分離時(shí)缺乏阻力，筋膜壞死，形成惡臭膿液

壞死性筋膜炎(NF)可發(fā)生在全身各個(gè)部位，以四肢為多見，尤其是下肢;其次是會(huì)陰。與其他軟組織疾病如蜂窩織炎相似，誤診率高，早期診斷存在一定難度，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道誤診率在75%，國(guó)內(nèi)報(bào)道為50%。Fisher等［1］根據(jù)其特點(diǎn)提出NF的6項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)皮下筋膜廣泛壞死，伴有廣泛潛行灶，逆行向周圍擴(kuò)散;(2)全身性重度中毒癥狀伴神志改變;(3)未累及肌層;(4)傷口血培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)梭狀孢桿菌;(5)有重要血管阻塞癥狀;(6)清創(chuàng)組織檢查有廣泛細(xì)胞侵潤(rùn)、筋膜臨近組織灶性壞死及微小血管栓塞。NF［2］可繼發(fā)于任何皮膚損傷或血源性傳播，如皮膚活檢術(shù)后、撕裂傷、昆蟲咬傷、針刺傷、燒傷、外科傷口、皮膚膿腫、帶狀皰疹及靜脈潰瘍等。

NF根據(jù)致病菌可分為兩型:Ⅰ型為多種細(xì)菌混合性感染，如A族溶血性鏈球菌和厭氧菌混合性感染;Ⅱ型為單一細(xì)菌A族溶血性鏈球菌感染［3］。本例患者考慮單一鏈球菌感染。VSD負(fù)壓裝置作用于組織，使微小動(dòng)脈擴(kuò)張，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，達(dá)到傷口愈合，是治療壞死性筋膜炎的有效措施。合理應(yīng)用抗生素同樣十分重要，有文獻(xiàn)指出，早期應(yīng)選用針對(duì)革蘭氏陽性球菌、革蘭氏陰性桿菌及厭氧菌的廣譜抗生素，對(duì)于深部組織感染，加用蛋白合成抑制劑更為合理［4］。病程中給予患者足量的營(yíng)養(yǎng)支持，尤其靜脈給予大量免疫球蛋白，可封閉抗體，阻斷凋亡因子FAS及其配體結(jié)合，提高機(jī)體非特異性免疫能力，對(duì)于NF急性期的治療有重要作用［5］。本例入院后及時(shí)行切開減壓、徹底清創(chuàng)，清除筋膜間隙壞死組織和滲液，并予以VSD負(fù)壓吸引，有效地促進(jìn)傷口膿液引流;同時(shí)給予抗感染等對(duì)癥治療，傷口恢復(fù)滿意，皮膚未出現(xiàn)壞死。

NF病情急重，不及時(shí)清創(chuàng)，保持良好引流，嚴(yán)重感染將難以控制，病死率高。多次廣泛的清創(chuàng)，又常常給患者帶來較大的痛苦，消耗體力大，患者往往承受不了，連續(xù)多次重創(chuàng)，給愈合帶來了很大困難，最終只能選擇截肢，甚至付出生命的代價(jià)。如果高度懷疑本病，必須及早行手術(shù)探查以明確診斷，并力爭(zhēng)進(jìn)行徹底清創(chuàng)，如果通常緊附著的筋膜在鈍性分離時(shí)缺乏阻力而易于分開，就可診斷為壞死性筋膜炎［6］。針對(duì)本例患者治療過程中，存在不足之處，早期診斷其為壞死性筋膜炎有所延誤，未能第一時(shí)間確定診斷，故給以后治療增加難度。右肩部膿腫切開清創(chuàng)引流時(shí)面積不夠大，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)右上肢病灶，導(dǎo)致再次入手術(shù)室行右上肢切開清創(chuàng)引流。對(duì)于這例患者我們沒有考慮截肢治療，原因有3點(diǎn):(1)患者較年輕，對(duì)保持肢體的完整性及功能要求較高;(2)患者無明顯截肢的手術(shù)指證，血管及神經(jīng)無明顯損傷;(3)患者及家屬積極配合治療。故我們經(jīng)過多次清創(chuàng)及換藥處理，取得較滿意的效果。

總之，NF是一種外科危重急癥，早期診斷尤為重要，一經(jīng)診斷，及時(shí)行切開減壓、徹底清創(chuàng)、糾正休克及多器官損傷是關(guān)鍵，同時(shí)需應(yīng)用大量有效抗生素，以及營(yíng)養(yǎng)支持治療。

［1］ Fisher JR，Conway MJ，Takeshita RT，et al．Necrotizing fasciitis importance of roentgenographic studies for soft－ tissue gas［J］．JAMA，1979，241(8):803 －806

［2］ Salcido RS．Necrotizing fasciitis:reviewing the causes and treatment strategies［J］．Adv Skin Wound Care，2007，20(5):288 －293．

［3］ Elliott DC，Kufera JA，Myers RA．Necrotizing soft tissue infections risk factors for mortality and strategies for management［J］．Ann Surg，1996，224(5):672 －683．

［4］ Zimbelman J，Palmer A，Todd J．Improved outcome of clindamycin compared with beta－lactam antibiotic treatment for invastive Streptococcus pyogenes infection［J］．Pediatr Infect Dis J，1999，18(12):1096－1100

［5］ Li DM，Lun LD，Chen XR．Necrotising fasciitis with Escherichia coli［J］．Lancet Infect Dis，2006，6(7):456

［6］ Lancerotto L，Tocco I，Salmaso R，et al．Necrotizing fasciitis:classification，diagnosis，and management［J］．J Trauma Acute Care Surg，2012，72(3):560 －566．