氣管切開治療頸脊髓損傷呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的體會

朱莊臣，焦 偉，蔡國棟，張 輝，王俊勤

脊柱脊髓損傷是骨科的常見創(chuàng)傷［1］。大量臨床流行病學(xué)研究表明，呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥目前已成為脊髓損傷患者死亡的首要原因［2］。氣管切開作為脊髓損傷后重要的一個輔助治療措施，對早期改善患者的呼吸功能、減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥具有極其重要的意義。筆者回顧性分析我院2006年1月～2011年12月5年間收治的頸脊髓損傷患者的氣管切開情況，以探討氣管切開的療效和意義。

臨床資料

1 一般資料 85例頸椎外傷致頸脊髓損傷截癱患者，男性65例，女性20例;年齡21～65歲。傷及節(jié)段C4以上19例，C5～C629例，C6～C726例，C7～T111例。嚴重程度依據(jù)A-merican spinal injury association(ASIA)分類，所有患者運動評分平均為(20．8 ±7．67)分，感覺評分(37．9 ±9．61)分。根據(jù)是否行氣管切開術(shù)分為氣管切開組和非氣管切開組。氣管切開的指征:出現(xiàn)明顯的呼吸困難，血氣分析提示動脈血氧分壓＜8．0kPa，血氧飽和度＜90%，并且經(jīng)吸氧后無緩解，立即行氣管切開。

2 治療方法 患者入院后根據(jù)病情變化行手術(shù)或非手術(shù)治療。出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定時根據(jù)病情情況立即組織搶救。氣管切開組中8例在搶救過程中進行了氣管切開治療。氣管切開后常規(guī)氣管切開護理，定時吸痰并進行霧化吸入。氣管切開后的觀測指標:體溫、血壓、脈搏、呼吸頻率、氧分壓、二氧化碳分壓、血氧飽和度、切口情況、對病情發(fā)展及轉(zhuǎn)歸的影響。拔管指征:當(dāng)生命體征平穩(wěn)，呼吸道痰量少，能夠自主呼吸時，拔除氣管插管。

3 結(jié)果 氣管切開組55例，非氣管切開組30例。其中傷后24h內(nèi)行氣管切開者28例，第2d 12例，第3d 10例，受傷3d以后5例。氣管切開后，經(jīng)精心護理和治療后各項監(jiān)測指標有了明顯改善(見表1)。平均氣管切開時間為5d(2．5～11．5d)。85例中手術(shù)治療63例，其中前路減壓植骨融合術(shù)42例;后路手術(shù)10例;前后路聯(lián)合手術(shù)11例。氣管切開組行手術(shù)治療45例，手術(shù)距受傷時間平均4．5d(2．5～13．5d)，術(shù)后無需再行氣管切開;未出現(xiàn)因氣管切開發(fā)生手術(shù)切口感染。非氣管切開組行手術(shù)治療18例，手術(shù)距受傷時間平均8．5d(6．0～17．5d)。氣管切開組無一例死亡患者，非氣管切開組死亡4例，死亡原因均為呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。

表1 55例頸脊髓損傷患者氣管切開前后各項檢測指標平均值對比

討 論

急性頸脊髓損傷的患者在救治過程中常出現(xiàn)呼吸節(jié)律及呼吸幅度的異常。氣管切開術(shù)不但可以保持呼吸通暢，改善通氣，提高動脈血氧飽和度，便于氣道護理，還可以預(yù)防誤吸這一嚴重并發(fā)癥，為后續(xù)治療提供條件。本文氣管切開組55例患者，氣管切開后，經(jīng)精心護理和治療后氧分壓、二氧化碳分壓、血氧飽和度等監(jiān)測指標較切開前均有明顯改善，所有患者均順利拔管，切口愈合良好，無感染發(fā)生，無一例患者因呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥死亡，非氣管切開組死亡4例。

把握氣管切開的指征，掌握切開的時機尤為重要。我們認為脊髓損傷嚴重、截癱平面高者，高齡患者，平時有長期吸煙史者，合并有慢性支氣管炎等呼吸系統(tǒng)疾病者，合并有其他部位損傷導(dǎo)致呼吸困難者，如胸部嚴重損傷、顱腦損傷等均是氣管切開的適應(yīng)證。血氣分析提示:動脈血氧分壓＜8．0kPa，血氧飽和度＜90%，并且經(jīng)吸氧后無緩解，立即行氣管切開。

氣管切開時機的選擇。Romero等［3］研究認為對于指征明確的患者，氣管切開越早越安全。本組氣管切開患者，大部分在72h內(nèi)進行氣管切開，同時損傷節(jié)段越高，越早需要切開。

把握氣管切開指征和時機，早期氣管切開對頸脊髓損傷的恢復(fù)有促進作用，是治療脊髓損傷的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的積極方法。

［1］趙建華，劉鵬．脊髓和脊柱損傷診治的爭議熱點［J］．創(chuàng)傷外科雜志，2012，14(1):1 －4．

［2］戴力揚，倪斌，袁文，等．脊髓損傷患者早期死亡的原因［J］．中國脊柱骨髓雜志，1995，5(6):255 －256．

［3］ Romero J，Vari A，Gambarrutta C，et al．Tracheostomy timing in traumatic spinal cord injury［J］．Eur Spine，2009，6(18):1452 － 1457．