胸臍皮瓣修復足部脫套傷的臨床應用

陳睦虎，陳紅生，王 亮

足部脫套傷臨床較少見，但隨著社會經濟、道路交通事業的發展，各種工業傷、交通傷的發生率逐年上升，各種創傷越來越復雜，創傷致足背皮膚軟組織大面積缺損后肌腱、骨質外露，骨髓炎、骨缺損是臨床常見的損傷。如何有效地修復創面，控制感染，保全肢體，重建功能，成為創傷骨科醫師面臨的一大難題。足部脫套傷常伴有足底皮膚缺損，臨床上經截趾及殘端修整術后，形成從足背至足端再至前足底部的連續性皮膚缺損，皮膚缺損面積大，并且位于肢體最遠端，局部轉移皮瓣往往難敷其用，如許揚濱等［1］報告用腓腸神經營養血管皮瓣修復足部皮膚缺損，強調其修復部位不宜超過足背中部。游離胸臍皮瓣血管蒂長，切取面積大，皮瓣遠端可繞過足的殘端向足底反折，用于修復前足部脫套傷較為理想。游離肌瓣及肌皮瓣血運豐富，抗感染能力強，被廣泛應用開放性骨折和感染性創面的修復中，降低了臨床致殘率及截肢率［2－6］。我院從 2008年9月 ～2010年1月收治前足部脫套傷患者31例，均采用游離胸臍皮瓣修復，效果良好，報道如下。

臨床資料

1 一般資料

本組31例，男性18例，女性13例;年齡15～50歲，平均35歲。致傷原因:道路交通傷17例，重物擠壓傷14例。左足17例，右足14例，均為單足損傷。其中21例合并小腿軟組織挫裂傷和脛腓骨骨折，2例為足背及外側皮膚缺損，其余8例足背、足底及內外側均有皮膚缺損，呈典型套狀撕脫。清創后皮膚缺損面積16cm×6cm～28cm×12cm，足背動脈均已缺失;皮瓣切取面積18cm×8cm～32cm×15cm。傷后至皮瓣移植術的時間為2h～30d。

2 治療方法

2.1 皮瓣設計 胸臍皮瓣是以腹壁下動脈及其臍旁血管穿支為蒂的皮瓣。胸臍皮瓣的軸心血管為胸臍穿支，即胸臍支［7］。該血管是腹壁下動脈最上方、最大的皮穿支，與腹部正中線約呈45°斜向肩胛骨下角，在走向腋下時與第8肋間后動脈外側皮支相吻合。以臍下3cm、旁開腹中線2cm處為起點，至肩胛骨下角的連線為軸設計皮瓣，上界可達側胸部第5肋間，下界可達臍下10cm，兩側距中軸線各8cm［4］。從臍部與中線呈45°斜向外上方作引線，或臍與肩胛骨下角連線為軸，在側胸部及外上腹部設計長形皮瓣，遠至腋中線。術前在臍旁用多普勒確定胸臍支的穿出點。先切開皮瓣的胸壁段，向臍部掀起，找出胸臍皮支。在臍下沿腹直肌外側緣切開前鞘，在腹直肌的內后方找到腹壁下血管，解剖血管蒂至臍旁，結扎向上和向內的分支，切除一段腹直肌作為血管肌袖，此時切斷皮瓣的內側緣和下端，即形成以腹壁下動靜脈為蒂的島狀皮瓣。

2.2 皮瓣移植 將皮瓣移植至受區，血管蒂部血管與受區血管吻合。受區應清創徹底，使其邊緣及基底血液循環良好。縫合吻合口切口前仔細檢查皮瓣末端血運，并注意血管蒂是否受壓和扭曲。本組31例均選擇脛前動脈作為供血動脈(典型病例見圖1)，17例選擇脛前動脈的伴行靜脈為回流靜脈，14例選擇大隱靜脈為回流靜脈。足部創面清創后，于足背部縱行切開正常皮膚，找到足背動靜脈殘端，向上游離直至血管正常，同時顯露大隱靜脈。在皮瓣斷蒂之前，切除皮瓣邊緣的脂肪組織，將皮瓣修薄，修剪脂肪時避免損傷血管蒂及胸臍支主干，修剪完畢，再次確認皮瓣邊緣血運良好，斷蒂，將皮瓣移植至足背部，皮瓣遠端繞過足的殘端向足底反折，覆蓋足底創面，縫合固定，吻合相應動靜脈。

2.3 供區修復 關閉切口前，重點應加強縫合腹直肌前鞘及切斷的部分腹直肌，防止腹直肌薄弱而發生切口疝。皮瓣供區的寬度10cm以內多數可直接縫合

2.4 術后處理 術后常規保溫，應用抗生素及鎮靜藥物，低分子右旋糖酐250ml，24h靜脈維持泵入罌粟堿15mg，每隔6h靜脈推注。密切觀察皮瓣血供及回流情況，及時換藥引流皮瓣下積液。

圖1 患者男性，28歲。失血性休克，左小腿不全離斷傷，左足內踝骨折

結 果

本組經胸臍皮瓣游離移植修復，術后傷口Ⅰ期愈合，移植皮瓣全部存活。經術后6個月～2年隨訪，無感染及潰瘍發生。3例因皮瓣臃腫，于皮瓣成活2個月后再次整形，其余病例足部外觀及功能恢復滿意，各足趾關節及裸關節伸屈活動基本正常。

討 論

1 手術時機的把握

肢體復雜組織缺損是創傷的嚴重后果。急診條件下進行顯微外科修復，術后感染是一個嚴重威脅。傷口的徹底清創是降低感染風險的最有力的措施。游離組織移植與高凝狀態密切相關。曾炳芳等［8］報道在肢體急性創傷病例中，如果患者沒有血液缺陷和其他與凝血機制相關的疾病，只要不發生休克，患者傷后就基本上沒有明顯的高凝狀態。即使是有些檢測指標異常，也多在創傷后24h恢復正常;要是在術中和術后適當使用抗凝藥物，發生凝血的傾向更小。急診修復創面，血管炎癥輕通暢率更高，Ⅰ期可同時修復肌腱、骨、神經及皮膚的缺損，提高修復效果，具有最大限度的保留肢體功能、短縮病程、使患者及早恢復功能的優點。延期修復的措施源自對污染嚴重、深部損傷組織的活力一時難于判定的病例進行重復清創的理念。初次清創后不關閉創面，24～72h后重復清創，徹底清除殘余的失活組織，然后于傷后7～10d內關閉創面，爭取創面的Ⅰ期愈合，提高修復效果。

2 足脫套傷修復方法的選擇

足脫套傷在臨床上比較常見，由于局部軟組織少，損傷后骨和肌腱組織暴露，常伴有足底皮膚缺損，而局部可供的皮膚少，使得修復困難。采用鄰腿的交叉皮瓣，需長時間強迫體位固定和多次手術，病人痛苦而且經濟也難以承受。外踝上或內踝上皮瓣是修復足踝部常用的皮瓣，但是，此兩種皮瓣的旋轉點都必須保證在內踝或外踝上5cm以上，在臨床應用中其修復遠側足背、足底十分困難，其可切取的范圍有限，不適宜修復大面積的足部軟組織缺損。鐘志剛等［9］報道應用內踝上皮瓣修復小腿軟組織缺損4例，結果2例由于脛后動脈皮支短而無法轉移至受區而犧牲脛后動脈，為此應強調，如果脛前動脈已受損，則慎用內踝上皮瓣。本組11例均有足背動脈損傷，故不宜采用內踝上或外踝上皮瓣。近年來有采用腓腸神經營養血管皮瓣修復足部軟組織缺損的報告，戴善和和潘明德［10］報道采用動物實驗及新鮮人小腿標本進行灌注，對腓腸神經營養血管島狀皮瓣的可切取面積進行了研究，認為該皮瓣的安全切取范圍為17cm×12cm。許揚濱等［1］在應用該皮瓣修復足背部軟組織缺損時強調修復部位不宜超過足背中部。我們在臨床應用中發現，該皮瓣的旋轉點較高，修復遠足創面困難，而且逆行切取大面積的該皮瓣時往往出現靜脈回流不暢，瘀血明顯，皮瓣遠端容易壞死。顯微外科技術迅猛發展，游離皮瓣移植使許多嚴重軟組織缺損的肢體最大限度地恢復其功能。吻合血管的皮瓣在修復前足部軟組織缺損中有如下特點:(1)一次手術即可完成，病人不需長時間強迫體位固定;(2)不受傳統帶蒂或島狀皮瓣的長寬比例、切取范圍的限制，可切取的面積較大，可修復足部任意部位軟組織缺損;(3)移植的皮瓣有口徑較大的血管供血，血運豐富，抗感染能力強，有利于創面和骨折的愈合。

3 胸臍皮瓣的優缺點

優點包括:(1)此皮瓣血管位置比較恒定，管徑粗大，解剖比較容易;(2)皮瓣血供可靠，質地優，色澤好，有彈性;(3)皮瓣蒂部較長，旋轉弧度大，移植時方便靈活;(4)皮瓣面積大，最大12cm×30cm，特別適用于較大面積的軟組織缺損修復術;(5)供區隱蔽，創面寬度10cm以內一般可直接縫合，不犧牲知名動脈，無功能性障礙;(6)用于帶蒂移植，肢體固定位置較為舒服，易被患者接受。缺點:(1)對于胸壁肥胖者皮瓣較為臃腫;(2)皮瓣無伴行神經，術后感覺較差。

4 胸臍皮瓣在修復前足部軟組織缺損中的缺點

胸臍皮瓣無可供吻合的感覺神經，因此，其用于修復足底部軟組織缺損時無感覺神經支配，且不耐磨，易形成慢性潰瘍［11］;另外，腹部脂肪堆積的病人，其皮瓣顯臃腫，日后需行皮瓣整形術。本組11例，在皮瓣移植前盡力修薄脂肪，但仍有3例因皮瓣臃腫而行再次手術。

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［9］鐘志剛，鄭永義，張育鋒，等．小腿骨折合并嚴重軟組織缺損的顯微外科治療［J］．中華顯微外科雜志，2004，27(3):169－171.

［10］戴善和，潘明德．帶腓腸神經伴行血管蒂島狀皮瓣的解剖學研究［J］．中華手外科雜志，1998，14(4):255－256．

［11］甘干達，胡建方，陶智剛，等．吻合血管的胸臍皮瓣移植修復足踝部大面積軟組織缺損［J］．創傷外科雜志，2007，9(2):133 －136.