兩種不同方法治療肱骨干骨折療效分析

吳子晏，劉 洋

肱骨干骨折是臨床上比較常見的一種上肢骨折，約占所有骨折的1.2%［1］，由于內固定材料的改進、外科手術技巧的提高及患者對生活質量的較高要求，手術治療成為患者第一選擇，其中髓內釘和鋼板治療是肱骨干骨折手術治療的主體［2］。本研究通過回顧性分析我院應用自鎖型可膨脹髓內釘(TM型)和鎖定鋼板固定治療肱骨干骨折的一些療效對比，現報道如下。

臨床資料

1 一般資料

56例均為我院骨外科自2008年2月～2011年12月收治的肱骨干骨折病例。其中男性30例，女性26例;年齡17～70歲，平均47.23歲。致傷原因:道路交通傷30例，摔傷14例，高處墜落傷9例，重物砸傷3例。骨折部位:肱骨上1/3 15例，中1/3 29例，下1/3 12例。根據AO分型:A2型16例，A3型29例，B1型8例，B2型2例，C2型1例。所有骨折均為新鮮閉合性骨折，術前3例有橈神經損傷癥狀。受傷至手術時間為8h～5d，住院時間平均10.3d。

2 手術方法

2.1 鎖定鋼板固定組(21例) 采用前外側或外側切口，游離并保護橈神經，暴露并復位骨折端，鎖定板固定，在骨折端遠近各固定至少3枚螺釘，3例有神經損傷的病例均采用鎖定鋼板固定。

2.2 自鎖型可膨脹髓內釘固定組(35例) 采用肱骨大結節頂端內側切口，用骨錐開口后置入導針，于開口處適當擴髓，置入長度適當的髓內釘，插入過程中如遇阻力較大，可對狹部適當擴髓。術中透視骨折端對線對位可，通過壓力泵注入無菌生理鹽水至壓力約5 000kPa，如發現髓內釘的徑向輻條與髓腔內壁接觸不夠，可調整壓力直到7 000kPa。拆除壓力泵，擰緊髓內釘密封帽，沖洗切口，置入引流管，縫合各層。本組主要以肱骨中和中下1/3骨折病例為主。

3 主要觀察指標

兩組手術時間、術中出血量、骨折愈合時間、傷口有無感染、橈神經有無損傷、內固定失常情況。功能恢復根據肩關節功能、活動范圍、疼痛程度、解剖復位進行評分，采用Constant［3］百分制評分系統評估，功能30分，活動度25分，疼痛35分，解剖位置10分;90～100分為優，80～90分為良，70～79分為可，＜70分為差。

4 統計學處理

所有資料采用SPSS 10.0統計學軟件進行分析，組間差異通過Student's t檢驗和卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

本組病例均得到隨訪，隨訪時間6～25個月，所有均達到骨性骨折，愈合時間為4～10個月，平均5.6個月(典型病例見圖1、2)。統計分析顯示，兩組在手術時間、術中出血量和愈合時間均有明顯差異(表1)，自鎖型可膨脹髓內釘固定組(n=35)出現傷口感染和內固定物失常例數均為0，而鎖定鋼板固定組(n=21)感染2例，內固定物失常出現3例，兩組差異顯著(P＜0.05)，盡管兩組在橈神經損傷上差異沒有明顯統計學意義(P＞0.05)，但是鎖定鋼板固定組出現2例，而可膨脹髓內釘固定組0例。根據Constant評分，鎖定鋼板固定組優14例，良4例，可2例，差1例，優良率66.7%;可膨脹髓內釘固定組優25例，良6例，可3例，差1例，優良率71.4%;兩組差異無統計學意義(P＞0.05)。

圖1 患者男性，35歲，肱骨骨折

圖2 患者男性，40歲，肱骨骨折

表1 兩種固定方法療效對比

討 論

肱骨干骨折在臨床上比較常見，對于閉合性肱骨干骨折，手術治療方式仍以鋼板及髓內釘為主。

鋼板內固定是目前治療肱骨骨折最為常用的方式，可適用各種不同部位的肱骨骨折，其堅強的固定有利于患肢早期功能鍛煉，可以早期促進骨折的愈合，但是由于其切口較長，術中暴露骨折端和橈神經，對周圍軟組織破壞較大，增加了骨折不愈合、延遲愈合、以及傷口感染的機會，且術中對軟組織和神經的牽拉，容易造成醫源性神經損傷，二次行鋼板取出時再次存在損傷橈神經可能，而且鋼板雖然固定比較牢靠，但是力臂較長，防旋功能較差，對骨折愈合也影響較大。

髓內釘固定由于其軸心固定，創傷小，固定牢靠，近來應用較廣泛，目前常用肱骨骨折的有帶鎖髓內釘和自鎖髓內釘兩種。帶鎖髓內釘常常需要擴髓對骨內膜破壞較大而影響骨折端血運，且可造成脂肪栓塞，遠端鎖釘由于肱骨的解剖結構特殊常常導致固定困難，術中耗時較長，出血較多，有時還可能造成血管和神經損傷。自鎖可膨脹型髓內釘系統吸收了傳統髓內釘的優點，又以獨特的設計彌補了傳統髓內釘的不足。其4片徑向菱柱狀不銹鋼輻條在注入0.9%氯化鈉注射液后逐漸展開，使髓內釘與髓腔內壁緊密接觸，應力沿著骨干均勻分布，避免了傳統髓內釘的3點固定結構，不至于應力過于集中，且其形成的矩形截面與傳統圓形髓內釘相比具有更強的抗旋轉能力。此外，不銹鋼輻條之間的空隙也能緩解插入髓內時驟增的壓力，避免脂肪栓塞的可能。

通過對比，本組研究發現自鎖型可膨脹髓內釘固定組在手術時間，術中出血量和愈合時間方面小于鎖定鋼板固定組，兩組之間差異顯著，而在功能恢復上兩組無明顯差異，都能達到良好的標準，說明這兩種方法對于肱骨骨折都是一種有效可靠的方法。但是自鎖型可膨脹髓內釘固定組由于切口小，手術操作簡單，最大程度保護了骨折端周圍組織的血供，手術時間短，術中出血量較少，術后恢復更快。兩組并發癥對比發現自鎖型可膨脹髓內釘固定組在切口感染和內固定物失常發生率上明顯偏低，這也可能與其切口小，對骨折周圍軟組織破壞少以及可膨脹髓內釘應力分布均勻，固定牢靠不無關系。Changulani等［4］采用隨機對照方法，對比分析應用髓內釘和動力加壓鋼板治療47例肱骨干骨折的臨床效果證實，髓內釘組骨折愈合時間較對照組明顯縮短，感染率明顯低于鋼板固定組。但是在行自鎖型可膨脹髓內釘固定操作中應注意尾部應在皮質下0.5cm，露出太多容易發生撞擊綜合征，Bhandari等［5］發現鋼板與髓內釘相比，應用鋼板固定明顯可以減少對肩部的撞擊。另外加壓泵注水時也要注意不可過急，否則也可導致骨皮質出現劈裂和術后早期的上臂脹痛，而且對于有明顯橈神經卡壓和損傷的患者來說，使用髓內釘固定有一定的局限性。

從本組研究可以看出，自鎖型可膨脹髓內釘固定和鋼板固定治療肱骨干骨折都是有效可靠的，但是由于前者相對耗時短，出血量小，且并發癥較少，對于肱骨干骨折患者來說是一種更佳選擇。

［1］ Court－ Brown CM，Caesar B．Epidemiology of adult fracture:a review［J］．Injury，2006，37(8):691 －697．

［2］ Denard A Jr，Richards JE，Obremskey WT，et al．Outcome of nonoperative vs operative treatment of humeral shaft fractures:a retrospective study of 213 patients［J］．Orthopedics，2010，33(8):PHID:20704103.

［3］ Conboy VB，Morris RW，Kiss J，et al．An evaluation of the Constant－ Murley shoulder assessment［J］．J Bone Joint Surg(Br)，1996，78(2):229 －232．

［4］ Changulani M，Jain UK，Keswani T．Comparison of the use of the humerus intramedullary nail and dynamic compression plate for the management of diaphyseal fractures of the humerus．A randomized controlled study［J］．Int Orthop，2007，31(3):391 －395．

［5］ Bhandari M，Devereaux PJ，MeKee MD，et al．Compression plating versus intramedullary nailing of humeral shaft fractures－ a meta － analysis［J］．Acta Orthop，2006，77(2):279－284.