改良Stoppa入路治療不穩定骨盆前環骨折

王朝暉，唐艷平，何波涌，彭中財，吳石華，劉建偉，謝仙勇

骨盆前環由雙側恥骨上支經恥骨聯合構成，是骨盆環的薄弱處，往往較后環易發生骨折，骨盆高能量損傷中，前環常為不穩定性骨折，影響骨盆環穩定性，非手術治療效果差，現多主張固定后環和髖臼的同時對不穩定的前環損傷也予以復位固定［1－2］。髂腹股溝入路是治療骨盆髖臼骨折的常用前側入路，但該入路具有創傷大、操作復雜、學習曲線長等缺點。2011年1月～2012年8月我科采用改良Stoppa入路治療不穩定骨盆前環骨折15例，發現其創傷小、操作簡便、術野解剖清晰、療效好，現報道如下。

臨床資料

1 一般資料

本組共15例，男性9例，女性6例;年齡15～48歲，平均38歲。致傷原因:道路交通傷9例，墜落傷4例，砸壓傷2例。骨盆骨折按照Tile分類:B1型1例，B2型2例，B3型5例，C1型2例，C2型1例，C3型4例;4例C3型均合并髖臼骨折:前柱伴后壁骨折1例，橫型骨折2例，雙柱骨折1例。多發傷11例(包括顱腦損傷、血氣胸、尿道斷裂、腹內臟器損傷、脊柱四肢骨折等)。

2 治療方法

2.1 術前準備 患者入院后，按損害控制理念進行處理，請相關科室協助積極處理危及生命的合并傷，病情穩定后考慮手術治療。骨盆骨折受傷后至手術時間為6～13d，平均9d。C型骨盆骨折患者術前采用骨牽引，重量8～10kg，糾正骶髂關節垂直移位。術前常規拍攝骨盆前后位、骨盆入口、出口位X線片，行骨盆CT掃描及三維重建以指導手術方案制定。術前行腸道準備。

2.2 手術方法 采用全身麻醉，取仰臥位，需加做Kocher-Langenbeck入路的采用漂浮體位，患側下肢也消毒包扎以便術中屈髖屈膝。單獨使用改良Stoppa入路10例，聯合后路經皮骶髂螺釘固定后環骨折2例;聯合Kocher-Langenbeck入路固定髖臼骨折2例，聯合髂窩入路雙鋼板固定后環骨折1例，前環和髖臼骨折均予以鋼板螺釘固定。改良Stoppa入路操作如下:作下腹部恥骨聯合上橫弧形切口或正中縱型切口，切開皮膚及皮下組織后，縱劈腹白線，向兩側拉開腹直肌。將腹膜向內上推開，將下腹壁肌和髂外血管、股神經及髂腰肌向外上牽開，即可暴露恥骨聯合至骶髂關節前方的真骨盆緣。如恥骨上支雙側骨折，則可進行雙側范圍的暴露。必要時結扎處理橫跨恥骨上支的閉孔血管與髂外血管間的交通支，然后沿骨折斷端剝離真骨盆緣骨膜，顯露骨折。復位前環骨折后，參照模板將直形骨盆重建鋼板彎曲塑形，再沿真骨盆緣放置于骨盆的內側固定。注意螺釘固定的方向和深度，避免進入髖關節。對合并的恥骨聯合損傷，用1塊或2塊骨盆重建鋼板固定。對不穩定后環損傷能牽引復位者采用后方經皮骶髂螺釘固定(圖1)，不能復位者以髂窩入路前方復位雙鋼板成角固定(圖2)。合并髖臼后壁骨折或前方入路髖臼后柱骨折難以復位者加做Kocher-Langenbeck入路復位固定髖臼后部骨折。

圖1 a．骨盆前環復雜骨折(右側高位恥骨支骨折合并左側髖臼橫行骨折);b．前環改良Stoppa入路鋼板螺釘固定，后環經皮骶髂螺釘固定

圖2 a．C2型骨盆骨折;b．前環改良Stoppa入路以鋼板螺釘固定，后環髂窩入路雙鋼板螺釘固定

2.3 術后處理 術后引流管留置2d，靜脈應用抗生素3d預防術后感染，術中牽拉較久的使用低分子肝素抗凝10d預防下肢深靜脈血栓形成。常規拍攝骨盆前后位、入口、出口位X線片，合并髖臼骨折者加照閉孔和髂骨斜位X線片。術后早期即開始床上起坐活動，6～8周開始部分負重，視骨折愈合情況決定完全負重活動時間。

結 果

改良 Stoppa入路平均切口長度10cm(8～13cm)，平均手術時間110min(80～150min)，平均出血600ml(300～1 000ml)。所有患者術后均未發生深靜脈血栓，切口淺表感染1例，經換藥愈合。影像學評估根據Matta評分標準［3］:測量術后骨盆X線片上骨折塊分離最大距離，優 ＜4mm，良4～10mm，可11～20mm，差＞20mm。所有病例骨折復位均為優。術后所有患者均獲隨訪，隨訪時間4～18個月，未發現骨折不愈合、延遲愈合或畸形愈合、深部感染、血管神經損傷、腹膜損傷、腹壁疝等并發癥。術后3個月14例可完全負重行走，1例合并脊柱骨折脊髓損傷不全截癱者神經功能仍處恢復中。功能評估參照Majeed評分系統［4］，包括疼痛30分，工作20分，坐10分，性功能4分，站36分(包括輔助行走12分，步態12分，步行距離12分)，合計100分。優≥85分，良70～84分，可55～69分，差＜55分。優9例，良5例，差1例;優良率93.3%。

討 論

骨盆前環是骨盆結構最薄弱處，由雙側恥骨上支經恥骨聯合構成，易發損傷。Start等［5］按解剖部位將恥骨上支骨折分為三種類型:恥骨聯合旁骨折、恥骨支中部骨折和靠近髖臼的恥骨支高位骨折。穩定的前環損傷，多考慮非手術治療。但對于不穩定骨盆前環骨折，如恥骨支高位骨折等，常系高能量損傷，往往合并后環/髖臼骨折，影響骨盆環穩定性，非手術治療臨床效果差，常考慮手術治療。目前多將移位＞1cm作為恥骨支骨折手術復位指征［6］。

1 固定方式的選擇

通過重建骨盆環完整結構、糾正畸形和牢靠固定進而恢復骨盆環穩定性和實現早期功能鍛練是骨盆骨折手術治療的目的。前環損傷固定方式主要有閉合復位外固定架固定、閉合復位透視或導航下經皮螺釘固定以及切開復位鋼板螺釘內固定。外固定架固定創傷小，技術相對簡單，常作為骨盆開放性骨折、嚴重不穩定骨盆骨折或多發傷中骨盆損傷早期的臨時固定，旨在有限穩定骨盆，減少骨盆容積從而控制出血，恢復血流動力學穩定，挽救生命，但存在針道感染、周圍皮膚刺激、不舒適、固定強度有限等問題，一般非最終固定方法。導航下經皮螺釘固定恥骨支骨折或恥骨聯合損傷，盡管微創，但需較高影像學技術支持，且術中螺釘植入前需確保理想的骨折閉合復位，否則易導致術中損傷臨近神經血管、盆腔臟器等重要組織結構和術后內固定失效等風險，有嚴格的手術適應證和禁忌證［7］。對有手術指征的骨盆前環骨折，切開復位鋼板螺釘內固定復位固定滿意，適應證寬，盡管對周圍組織損傷相對大些，但仍是目前最主要的治療方法。

2 手術入路的選擇

髂腹股溝入路目前仍是骨盆前環損傷手術治療的經典途徑，該入路顯露范圍較大，臨床應用范圍廣，但打開4個窗口手術操作復雜，需要解剖股外側皮神經、髂腰肌、股神經、股血管、腹股溝韌帶以及精索或子宮圓韌帶等重要結構，易損傷重要組織，造成嚴重的并發癥，且學習曲線長，手術耗時，創傷大，失血多，骨折顯露仍舊有限，未能直視下復位四方面骨折，鋼板也需要在多個平面塑形，技術要求高。對于骨盆前環復雜不穩定骨折，如雙側恥骨上支骨折、恥骨上支骨折伴恥骨聯合分離等，往往需采用雙側髂腹股溝入路，既加重了損傷，又增加了手術難度。恥骨聯合上方(Pfannenstiel)入路只適用于恥骨聯合分離、近恥骨聯合骨折，對于恥骨高位骨折，為獲得滿意暴露并避免螺釘進入關節，需采用髂腹股溝入路，跨髖臼鋼板螺釘固定。1993年，Hirvensalo等［8］首先報導將修補復雜疝氣的Stoppa入路用于治療骨盆骨折，并于2007年對其進行了改良，進一步減少了創傷，方便了顯露，均獲得滿意的臨床療效。與傳統髂腹股溝入路比較，改良Stoppa入路不需要顯露股動靜脈、髂腰肌、股神經等重要組織，腹膜外沿真骨盆緣下方放置鋼板，跨髖臼固定高位恥骨支骨折，操作明顯簡單，鋼板塑形容易，用來治療骨盆前環骨折，切口小、損傷輕，出血少，并發癥少，即便復位固定雙側恥骨上支骨折或者是跨恥骨聯合固定，操作均十分簡便。近年來，國內外關于改良Stoppa入路用于治療骨盆、髖臼骨折的臨床研究逐漸增多，大有取代髂腹股溝入路的趨勢［9－11］。

3 應用體會

改良Stoppa入路可采用下腹正中橫行或縱型切口，Hirvensalo等［12］報道采用縱形切口、保留腹直肌止點技術較早期橫行切口、切斷腹直肌止點技術，手術創傷明顯降低，術后腹壁疝發生率顯著下降，由11%降低為0。我們應用發現采用相似長度橫行或縱型切口，均能滿意顯露骨折，橫切口并未發生精索或子宮圓韌帶損傷，且術中一般可保留腹直肌止點，并未影響術區暴露，且切口隱匿性明顯優于縱切口，也方便必要時向髂腹股溝入路延伸，建議對外觀要求高及剛開展此類手術入路者使用橫切口。

閉孔血管與髂外或腹壁下血管之間的交通支－“死亡冠”血管行經于恥骨上支或骼恥隆起表面，毗鄰髖臼四方面，被閉孔筋膜固定，骼腹股溝入路易損傷該交通支導致危及生命的大出血［13］。改良Stoppa入路可以直視下觀察是否存在“死亡冠”，直視下復位骨折，完全避免了術中損傷“死亡冠”的可能。本組術中清晰可見的“死亡冠”只有3例，2例為動脈性，1例為動靜脈性，明顯少于解剖學研究結果報道［14］，不排除骨折移位損傷等因素致靜脈性交通支斷裂栓塞影響所致。

由于改良Stoppa入路不能暴露髂骨部分，對髂骨翼的骨折可聯合應用髂窩入路進行處理。后環不穩定損傷者可聯合后方入路切開或經皮復位固定，或聯合髂窩入路復位鋼板螺釘固定，合并的髖臼后部骨折，時常需加做Kocher-Langenbeck入路進行骨折復位固定。改良 Stoppa入路的適應證和禁忌證［15－16］:改良Stoppa入路主要適用于治療骨盆前環骨折、簡單或復雜的髖臼前部以及四方面的骨折，簡單的橫形骨折、T形骨折、雙柱骨折或伴有后半橫形骨折的前柱或前壁骨折。由于該入路不能直視處理后方結構，故不能用于處理髖臼后壁骨折、坐骨棘以下的后柱骨折、以向后移位為主的髖臼橫型或T型骨折、坐骨支撐部粉碎的髖臼骨折和＞3周的陳舊性髖臼骨折。有膀胱損傷或手術史者，為防止感染，也應避免使用這種入路。

綜上所述，我們認為采用改良Stoppa入路治療骨盆前環不穩定骨折，具有操作簡單、解剖清晰、顯露范圍大、切口小、并發癥少等優點，值得在臨床工作中推廣應用。

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