老年髖部骨折圍手術(shù)期并發(fā)癥危險因素評估

余 江，蔣 科，吳思宇，王愛民

隨著社會人口老齡化，髖部骨折在老年骨科患者發(fā)病率越來越高［1］，常合并基礎內(nèi)科疾病、全身多器官功能不全等，易導致術(shù)后高并發(fā)癥發(fā)生率，給社會及患者造成了嚴重經(jīng)濟負擔。明確導致老年髖部骨折術(shù)后并發(fā)癥危險因素，通過分析危險因素對患者進行風險評估、加強圍手術(shù)期管理等是減少圍手術(shù)期并發(fā)癥重要措施。本研究目的在于回顧性研究老年髖部骨折圍手術(shù)期臨床資料，分析導致老年髖部骨折圍手術(shù)期并發(fā)癥相關(guān)危險因素，為臨床治療策略選擇提供參考。

資料與方法

1 研究對象

2008年1月～2012年8月我院骨科老年髖部骨折住院患者。納入標準:(1)年齡≥60歲;(2)行髖部骨折手術(shù)治療;(3)入院前近期無其他外科手術(shù)治療;(4)病史資料記載齊全。

2 收集資料

收集患者術(shù)前及術(shù)中可能對術(shù)后結(jié)局有影響的31項因素。

(1)術(shù)前因素:包括一般情況(年齡、性別等)、合并疾病(高血壓、糖尿病、冠心病等)、術(shù)前檢查［心電圖、胸部 X線片、白細胞計數(shù)(WBC計數(shù))］、血紅蛋白(Hb)、肌酐(Cr)、白蛋白(Alb)、電解質(zhì)等);(2)術(shù)中因素:美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級，麻醉方式、手術(shù)時間、手術(shù)大小、術(shù)中出血、術(shù)中輸血等;(3)術(shù)后資料:收集術(shù)后骨科手術(shù)常見并發(fā)癥［2］，出院為觀察終點。

3 統(tǒng)計學方法

收集患者術(shù)后并發(fā)癥及與術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)的術(shù)前及術(shù)中指標。因本組研究的結(jié)果為有無并發(fā)癥的二分類因變量與多種危險因素的關(guān)系，采用二分類Logistic回歸分析。將術(shù)前及術(shù)中可能對術(shù)后結(jié)局有影響因素進行多重Logistic回歸分析，對無序分類變量設置啞變量，對有序分類變量按等級設置變量。采用逐步回歸法進行危險因素篩選。P＜0.05有統(tǒng)計學意義。用統(tǒng)計軟件SPSS13.0進行統(tǒng)計學處理。

結(jié) 果

共收集571例行髖部骨折手術(shù)治療老年患者。患者臨床特征、術(shù)前合并疾病及術(shù)中資料見表1。其中男性187例，女性384例。平均年齡73.75歲。37.83%患者合并高血壓病，18.39%合并糖尿病，12.26%合并冠心病。圍手術(shù)期并發(fā)癥110例，占總數(shù)的19.26%。其中呼吸道系統(tǒng)并發(fā)癥為42例(肺部感染為主)，占總數(shù)的7.36%;心律失常16例，占2.80%;切口感染并發(fā)癥為11例，占1.9%。圍手術(shù)期并發(fā)癥數(shù)據(jù)見表2。

二分類Logistic多重逐步回歸分析可見，年齡(OR=0.6，95%CI 0.4 ～0.9)、術(shù)前合并高血壓(OR=1.6，95%CI 1.2 ～2.1)、術(shù)前合糖尿病(OR=0.3，95%CI 0.1 ～0.6)、心功能不全(OR=1.8，95%CI 1.1～2.9)、ASA 分級≥3級(OR=2.2，95%CI 1.2～4.3)、WBC 計數(shù)升高(OR=1.8，95%CI 1.0～3.0)、低鉀血癥(OR=2.7，95%CI 1.3 ～5.5)、低白蛋白(OR=1.6，95%CI 1.0 ～2.5)、全身麻醉(OR=1.6，95%CI 1.1～2.3)、手術(shù)時間≥3h(OR=1.9，95%CI 1.2～3.1)與圍手術(shù)期術(shù)后并發(fā)癥密切相關(guān)。Logistic分析結(jié)果見表3。

表1 臨床特征、術(shù)前合并疾病及術(shù)中資料

表2 圍手術(shù)期并發(fā)癥

表3 Logistic回歸分析圍手術(shù)期并發(fā)癥用危險因素相關(guān)變量

討 論

髖部骨折嚴重影響老年患者生活，手術(shù)治療成為老年髖部骨折主要治療方法。但骨科老年患者因生理功能下降及合并基礎疾病，導致術(shù)后高并發(fā)癥率。通過回顧性分析老年髖部骨折患者相關(guān)臨床資料，女性髖部骨折明顯多于男性，老年女性骨丟失量遠大于男性，更容易導致髖部骨折［3］。老年髖部骨折圍手術(shù)期總并發(fā)癥率為19.26%，高于一般骨科患者術(shù)后總并發(fā)癥率。因此明確老年髖部骨折圍手術(shù)期并發(fā)癥危險因素，在正確預防和減少圍手術(shù)期并發(fā)癥過程中具有重要的作用。

1 影響圍手術(shù)期并發(fā)癥的術(shù)前因素

老年髖部骨折手術(shù)患者隨著年齡增高，合并疾病隨之增加。據(jù)估計年齡≥65歲人群中，有60% ～88%的人至少有1種合并疾病［4］。多數(shù)老年患者常合并基礎疾病(如:高血壓、糖尿病、冠心病等)及全身多功能臟器異常，常導致術(shù)后嚴重并發(fā)癥及高死亡率。本研究的人群為老年髖部骨折手術(shù)患者，平均年齡為72.6歲，高齡患者多。術(shù)前合并高血壓占37.83%、合并糖尿病占18.39%。統(tǒng)計學分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后并發(fā)癥與年齡、術(shù)前合并高血壓、糖尿病、心功能不全密切相關(guān)。術(shù)前因素與術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)系，許多學者在這方面都進行過積極的研究。Kurtz等［5］研究中，認為75～84歲行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)老年患者比65～74歲行老年患者THA術(shù)后并發(fā)癥率高24%。年齡為骨科老年患者術(shù)后并發(fā)癥危險因素。Memtsoudis等［6］通過對690 132例髖膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后并發(fā)癥進行分析，證實年齡、術(shù)前合并高血壓、術(shù)前合并疾病數(shù)量等將導致關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期高并發(fā)癥率。曹光磊和沈惠良［7］通過對老年骨科患者術(shù)前并存病與圍手術(shù)期內(nèi)術(shù)后嚴重結(jié)局相關(guān)性分析，認為術(shù)前合并心功能不全對圍手術(shù)期內(nèi)術(shù)后并發(fā)癥結(jié)果有顯著影響。在相似研究中，曾昭池等［8］對老年骨科病人手術(shù)風險因素評估研究證實心功能不全、心律失常為影響術(shù)后不良結(jié)果的重要要因素。

實驗室檢測結(jié)果能夠反映術(shù)前患者生理狀況，對術(shù)后不良結(jié)果有一定預測能力。實驗室檢測結(jié)果查用于預測骨科患者術(shù)后并發(fā)癥及死亡率有大量文獻報道。Laulund等［9］通過Meta分析表明:低Hb、TCL、Alb;高Cr、PTH為髖部骨折術(shù)后并發(fā)癥危因素。相似研究表明，高Cr、低Alb，低Hb將導致髖部骨折術(shù)后高的并發(fā)癥率［10］;Daly 等［11］研究也證實低Alb、TCL為髖部骨折術(shù)后不良結(jié)果危險因素。本研究分析結(jié)果顯示，低Alb為髖部骨折手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥危險因素。進一步證實低Alb為骨科術(shù)后并發(fā)癥危險因素。研究中同時發(fā)現(xiàn)，術(shù)前低血鉀及白細胞計數(shù)升高與術(shù)后不良結(jié)局密切相關(guān)。原因可能在于，老年髖部骨折患者，術(shù)前低血鉀能間接反映出患者飲食、營養(yǎng)狀況，術(shù)后因手術(shù)及麻醉影響，導致術(shù)后飲食、營養(yǎng)狀況惡化。容易導致術(shù)后高并發(fā)癥率。WBC計數(shù)作為炎性指標之一，常提示感染存在。常用于術(shù)后關(guān)節(jié)及其它部位感染預警指標之一。研究表明為骨科手術(shù)后并發(fā)癥危險因素［12］。

ASA分級是目前全球廣泛使用的標準的術(shù)前評估病人全身一般情況的方法之一［13］。主要運用于臨床及科學研究，評估病人總體的健康狀況［14］。大量研究表明ASA分級與術(shù)后并發(fā)癥密切相關(guān)。O'Malley等［15］通過分析髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)獨立危險因素，得出ASA分級為3、4、5是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后主要并發(fā)癥獨立危險因素。Peel等［16］的研究得出相同結(jié)論。本研究中分析發(fā)現(xiàn)老年髖部骨折手術(shù)患者ASA分級≥3級術(shù)后并發(fā)癥率明顯升高。通過對影響圍手術(shù)期并發(fā)癥的術(shù)前因素了解，可幫助骨科醫(yī)生進行風險評估，治療選擇，圍手術(shù)期管理。通過對術(shù)前相關(guān)危險因素指標調(diào)整，從而減少術(shù)后并發(fā)癥。

2 影響圍手術(shù)期并發(fā)癥的術(shù)中因素

術(shù)中因素與術(shù)后不良結(jié)果關(guān)系有相關(guān)大量文獻報道。全麻病人術(shù)后并發(fā)癥明顯高于椎管麻醉，術(shù)后主要并發(fā)癥為呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥［17］。全身麻醉明顯增了髖部骨折術(shù)后并發(fā)癥及死亡率［18］。手術(shù)時間長短與術(shù)后并發(fā)癥有著密切聯(lián)系［6］。有研究表明，外科手術(shù)每增加 1min，術(shù)后并發(fā)癥率增加3%［19］。Brandt等［20］發(fā)現(xiàn)手術(shù)時間與骨科手術(shù)后切口感染率密切相關(guān)。本文通過統(tǒng)計學分析，發(fā)現(xiàn)全身麻醉、手術(shù)時間是老年髖部骨折術(shù)后并發(fā)癥危險因素。明確術(shù)中因素與術(shù)后并發(fā)癥關(guān)系，可通過采取措施(提高術(shù)者手術(shù)技術(shù)，減少手術(shù)時間、選擇合適麻醉)，可減少圍手術(shù)期并發(fā)癥。

3 研究局限性

本研究有一定局限性。首先，數(shù)據(jù)來源單中心，本研究收集指標不夠廣泛，因病歷中記錄不全或無記錄，一些指標未納入研究，例如:術(shù)前骨科老年患者飲食狀況、體力狀況、受傷至手術(shù)時間等。沒有細分并發(fā)癥及分析導致單一并發(fā)癥相關(guān)危險因素。但研究指標包括了與圍手術(shù)期并發(fā)癥相關(guān)的大部分術(shù)前及術(shù)中指標，保證了數(shù)據(jù)具有一定代表性。其次，出院為研究終點，收集術(shù)后并發(fā)癥為住院期間，導致出院后并發(fā)癥遺漏。但據(jù)文獻報道骨科術(shù)后并發(fā)癥好發(fā)于術(shù)后4d內(nèi)［21］，本組研究平均住院時間為20.6d，遺漏術(shù)后并發(fā)癥相對較少。

本研究通過對老年髖部骨折患者臨床資料分析，明確圍手期并發(fā)癥危險因素為:年齡、術(shù)前合并高血壓、術(shù)前合并糖尿病、心功能不全、ASA分級≥3級、WBC計數(shù)升高、低鉀血癥、低白蛋白血癥、全身麻醉及手術(shù)時間≥3h。通過了解以上危險因素，可對患者進行風險分層，以便實施個體化治療選擇。降低術(shù)后并發(fā)癥率，從而減少醫(yī)療糾紛。通過進一步研究確定上述危險因素的預測價值，并設計出相應的評分系統(tǒng)，將在降低老年髖部骨折患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)揮重要作用。

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