結核病控制中現代結核病控制策略應用的效果研究

肖芮

“現代結核病控制策略” (Directly Observed Treament Short－course，DOTS策略)最早是由WHO在20世紀90年代初提出的。1994年我市開始實施DOTS策略，主要是政府對結核病規劃的承諾，通過痰涂片檢查發現傳染性肺結核病人、在直接觀察督導下給予病人免費標準短程化療方案治療、不間斷地供應抗結核藥物、建立和維持結核病控制規劃的監測系統等措施［1］。本研究對DOTS策略實施前后我市的肺結核病人發現登記情況進行分析，以期找出DOTS策略的運用對提高結核病發現率和治愈率及控制結核病疫情的作用。

1 資料與方法

1.1 資料來源 荊州市1994—2009年結核病控制工作季度報表，包括荊州市所有結核病防治機構 (結防機構)的肺結核病人登記、管理及治療轉歸情況等數據。

全國、湖北省和荊州市1990年與2000年結核病流行病學抽樣調查數據［2］。

1.2 肺結核病人治療分類 按照我國結核病防治規劃指南中治療分類［1］:初治:從未因結核病應用或試用過抗結核藥物治療的病人或因結核病應用抗結核藥物化療＜1個月的病人;復治:因結核病用抗結核藥物治療≥1個月的病人。

1.3 方法

1.3.1 資料收集方法 各縣 (市)級結防機構于下一個季度第1個月的5日前上報至地市級結防機構，經地市級結防機構核對后于10日前匯總報至省級結防機構。所有資料均經過省級、地市級和縣級結防機構核對與確認，以確保資料的準確性和完整性。

1.3.2 結核病病人的發現 發現和治愈涂陽肺結核病人是控制結核病疫情最有效的措施［3］。在保證病人獲得較高治愈率的前提下，要加大病人發現的力度。(1)篩選對象:咳嗽、咳痰≥2周或有咯血或血痰者為肺結核可疑癥狀者，是肺結核病人的篩選對象。(2)發現對象:①痰涂片陽性肺結核病人，包括初治涂陽和復治涂陽肺結核病人，是發現病人的主要對象;②痰涂片陰性的初治肺結核病人。(3)發現方式:因癥就診、轉診和因癥推薦是肺結核病人的主要發現方式，在做好因癥就診病人發現的同時，要加強醫療保健單位的病人歸口管理，并有計劃地采用因癥推薦方式主動開展發現病人的工作。 (4)免費檢查和治療:對初診的肺結核可疑癥狀者或疑似肺結核病人進行免費胸片和痰涂片檢查，對免費化療對象提供免費抗結核治療藥品［3］。

1.3.3 觀察指標 涂陽登記率:指一定時期內某轄區登記的涂陽肺結核病人數占同期轄區人口數的比例。

1.4 統計學方法 采用動態數列及其指標進行分析。

2 結果

2.1 荊州市肺結核流行疫情 1994—2009年共發現和登記各類肺結核病人49 950例，其中初治涂陽肺結核29 142例，復治涂陽肺結核8 965例，初治涂陰肺結核1 1843例。肺結核病人登記由1994年的508例提高到2009年的4 661例，年平均增長速度為15.92%;涂陽登記率由1994年的6.13/10萬上升到2009年的46.77/10萬，年平均增長速度為14.51%。其中1994—2004年涂陽登記率年平均增長速度為26.32%，2004—2009年涂陽登記率年平均遞降率為5.90%(見表1)。

2.2 荊州市肺結核疫情變化 1990年和2000年分別開展了3、4次全國結核病流行病學抽樣調查，荊州市1990—2000年肺結核患病率下降幅度為23.22%，年遞降率為2.61%;涂陽肺結核患病率下降幅度為45.82%，年遞降率為5.94%(見表2)。

表1 荊州市1994—2009年肺結核病人發現登記情況 (例)Table1 Detection and registration data of TB patients during 1994—2009 in Jingzhou

表2 全國、湖北省和荊州市結核病疫情的變遷Table2 The variations of tuberculosis epidemic situation:nationwide，within Hubei province and within Jingzhou

3 討論

3.1 政府重視，經費投入增加 自1994年我市運用DOTS策略后，人們對結核病控制的觀念得以更新，由過去單純衛生部門的工作轉變為政府行為，由政府牽頭，統籌和協調組織實施結核病控制規劃，并大力增加經費投入，全市由1982—1991年平均每年不足10萬元增至現每年近百萬元，為傳染性結核病病人提供免費檢查、治療和管理，提供可靠的資金來源。本研究結果顯示，1994—2009年肺結核病人涂陽登記率平均增長速度為14.51%。根據DOTS策略實施期間病人登記資料分析，2002年因防治經費短缺，免費藥品供應停止，涂陽登記率大幅度下降為24.51/10萬，說明防治工作與政府重視和投入有關。疫情下降仍需較長時間，需要進一步建立我市結核病防治的可持續發展的機制，鞏固歷年的成果。

3.2 肺結核病人發現速度提高 DOTS策略實施期間我市運用科學的檢查方式——因癥就診方式發現病人，并結合實際，靈活采用流動監測車集體普查，加大因癥就診的主動性。本研究結果顯示，1994—2009年肺結核病人的平均增長速度為15.92%，明顯提高了病人的發現速度。

3.3 初治、復治肺結核病人情況 復治肺結核病人相對減少。1994年之前，由于在肺結核病人治療、管理上存在缺陷，很多病人未能獲得痊愈，所以在DOTS策略實施的初期登記的復治病人相對較多，隨著DOTS策略實施范圍對全部涂陽病人實施免費治療和督導化療，使病人的堅持治療率和治愈率達到較高水平，導致復治病人相對減少，本研究結果顯示，1994—2009年初治肺結核病人年平均增長速度為16.29%，而復治肺結核病人年平均增長速度為10.26%。由此可見復治肺結核病人年平均增長速度低于初治肺結核病人約10個百分點，即復治肺結核病人相對減少，這是肺結核病人治愈率不斷提高的佐證。

3.4 長期以來，我市結防工作缺乏規范化管理，影響了防治工作效果。隨著DOTS實施，已建立了病人發現和化療管理的統一標準化、規范化結核病控制流程，完善了疫情報告登記和監測系統，這對今后防治工作將產生深遠的影響。

3.5 結核病疫情下降 自從我市成功引入DOTS策略控制結核病，對降低我市的結核病疫情產生了作用。據2000年全市結核病流行病學抽樣調查:活動性肺結核患病率由1990年的567.86/10萬下降至2000年的436/10萬，下降幅度為23.22%，年遞降率為2.61%，低于全國的年遞降率(3.48%)，而高于湖北省的年遞降率 (1.90%);涂陽患病率由1990年的217.79/10萬下降至118.00/10萬，下降幅度為45.82%，年遞降率為5.94%，均高于全國及湖北省的年遞降率 (0.93%及1.04%)。

1 衛生部疾控司.中國結核病防治規劃實施工作指南［S］.北京:衛生部疾病控制司，2002:1－50.

2 全國結核病流行病學抽樣調查技術指導小組，全國結核病流行病學抽樣調查辦公室.2000年全國結核病流行病學抽樣調查報告［J］.中國防癆雜志，2002，24(2):65－108.

3 肖東樓，趙明剛，王宇，等.中國結核病防治規劃實施工作指南［M］.北京:中國協和醫科大學出版社，2008:20.