下肢靜脈曲張?jiān)鯓舆x擇治療方式

張大夫：

我65歲，雙小腿靜脈曲張，面積較大，無(wú)潰爛色素沉著等，但有時(shí)會(huì)小腿脹痛、麻木。有醫(yī)生建議我做手術(shù)，但我不希望做手術(shù)，不知吃藥效果怎樣？請(qǐng)建議如何治療？

福建 李福園

李福園讀者：

下肢靜脈曲張最主要的發(fā)病機(jī)制是大隱靜脈匯入深靜脈處的瓣膜發(fā)生關(guān)閉不全，導(dǎo)致血液倒流，使得靜脈壓力增加，日積月累后引起靜脈擴(kuò)張扭曲，稱為靜脈曲張。一般位置低的地方容易先發(fā)生靜脈曲張，如小腿。在人群中的發(fā)病率大概在7%左右。

靜脈曲張可以在發(fā)病數(shù)年甚至十多年內(nèi)無(wú)明顯臨床癥狀。但是，這不代表靜脈曲張沒(méi)有危害。當(dāng)病情進(jìn)展到一定程度，可以發(fā)生靜脈內(nèi)血栓形成、無(wú)菌性炎癥（靜脈炎）、色素沉著、潰瘍、瘀積性皮炎、破裂出血等并發(fā)癥。

過(guò)去的觀念，對(duì)于無(wú)癥狀的靜脈曲張或者是老年病人可以先采用保守治療，包括藥物或者彈力襪治療。這種觀點(diǎn)具有一定的普遍性，是基于手術(shù)創(chuàng)傷大、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重、病人高齡手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等原因考慮，也是有一定道理的。

然而，醫(yī)學(xué)發(fā)展到今天，對(duì)于靜脈曲張是“早期手術(shù)治療還是先保守治療好”這個(gè)問(wèn)題的回答，發(fā)生了微妙的變化。越來(lái)越多的靜脈曲張患者選擇了早期微創(chuàng)手術(shù)治療。

首先，藥物和彈力襪作為靜脈曲張保守治療的主要手段，只能延緩病情的發(fā)展而不能治療靜脈曲張的病根。因此，藥物只能作為下肢靜脈曲張手術(shù)后的輔助治療。而彈力襪雖然治療效果確切，但是需要終身穿戴，而且使用麻煩、費(fèi)用不菲。目前絕大部分起初穿戴彈力襪的病人最后還是選擇了手術(shù)治療。既然最后還是需要手術(shù)，那么前面用于保守治療所花費(fèi)的時(shí)間和精力就顯得浪費(fèi)了。

靜脈曲張發(fā)展的一個(gè)后果是：由于深靜脈的血液回流到了病變大隱靜脈的開口處，又倒流到淺靜脈系統(tǒng)，形成了無(wú)效循環(huán)，加重了深靜脈的負(fù)擔(dān)，久而久之，導(dǎo)致或加重了深靜脈瓣膜病變的程度。而深靜脈的病變嚴(yán)重程度是靜脈曲張手術(shù)后復(fù)發(fā)概率的重要因素。

一旦病情發(fā)展到了靜脈血栓性炎、水腫、色素沉著、瘀積性皮炎或者潰瘍時(shí)，手術(shù)的效果就大打折扣。比如，手術(shù)不能消除皮膚的變黑狀況，手術(shù)對(duì)于水腫的效果很差，手術(shù)對(duì)于瘀積性皮炎的治療效果不到80%。靜脈炎也需要很長(zhǎng)時(shí)間才會(huì)消退。

老年病人隨著年齡的增加，全身狀況愈下。如果早期不接受微創(chuàng)手術(shù)而以后發(fā)生靜脈曲張并發(fā)癥時(shí)，往往會(huì)因?yàn)闊o(wú)法耐受手術(shù)而無(wú)法治療。

因此，為了避免上述這些并發(fā)癥，最好的選擇還是在并發(fā)癥出現(xiàn)之前，早期手術(shù)解決靜脈曲張。

綜上所述，保守治療靜脈曲張的缺陷在于：（1）藥物的副作用；（2）彈力襪使用減低生活質(zhì)量（如夏日太熱，穿戴費(fèi)勁，每6個(gè)月要購(gòu)買新襪）；（3）有可能病情進(jìn)展，失去選擇微創(chuàng)手術(shù)的最佳機(jī)會(huì)；（4）一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，手術(shù)復(fù)發(fā)率和失敗率明顯增加；（5）失去手術(shù)后腿部美容的目的。

雖然靜脈曲張手術(shù)有一定的復(fù)發(fā)率，但是即使復(fù)發(fā)的情況發(fā)生，也比不手術(shù)而發(fā)生并發(fā)癥的情況要好得多。不過(guò)，大多數(shù)的復(fù)發(fā)和醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)與技術(shù)有關(guān)。

所以，選擇經(jīng)驗(yàn)豐富的血管外科專家來(lái)做手術(shù)是前提。因?yàn)椋粋€(gè)缺乏靜脈曲張手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，或是采用傳統(tǒng)開放手術(shù)的話，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生也是不少的。

（同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院血管外科主任 張強(qiáng)）