溫病學思想在中醫兒科教學中的運用

鐘 喈，董明杰

（德宏職業學院，云南 德宏 678400）

小兒肝常有余，心常有余，容易生熱，并且由于肺常不足容易感受外邪。溫病學是研究外感熱病的經典學說，小兒易發生外感，易生熱，甚至熱擾心神、熱閉心竅致譫語、神昏，熱陷厥陰致動風抽搐，其臨床特征與外感熱病較為契合，因而溫病學思想在兒科臨床診治中具有重要的指導意義。在兒科教學中，合理運用溫病學辨治思維及診治經驗，有利于兒科教學的開展。

1 溫病衛氣營血理論在兒科有關疾病教學中的運用

中醫認為，小兒為純陽之體。在生理上，其生長過程表現為生機旺盛，蓬勃發展，如旭日之初生，草木之方萌，蒸蒸日上，欣欣向榮。在病理上，其陰相對不足，陰不制陽，陽易亢動發病。著名中醫兒科專家劉弼臣教授指出：“由于小兒體屬純陽，稚陰未充，受邪以后，容易化熱化燥，故小兒感冒多屬于風熱類型?！盵1]陽氣為病，具有熱、動、燥的特性。衛氣營血理論為溫病大家葉天士所創，是用于診治外感溫熱病的辨證方法。以衛氣營血理論辨治小兒相關熱病，尤其是外感熱病是較為適宜的，在某些兒科病的證治分型及證候分析等方面有優勢。例如，《中醫兒科學》針對兒科急癥中高熱之里熱熾盛一證，治法為清氣涼營，選方清瘟敗毒飲加減[2]。里熱熾 盛的病證范圍較為廣泛，授課時可以溫病氣營兩燔證為例進行闡釋。癥見高熱，面赤氣粗，大汗出，煩渴，舌紅，苔黃，脈洪大，為溫病氣分熱盛；癥見斑疹透露，舌質絳，脈細數，則為熱在溫病營（血）分。治療時，宜用清泄氣分熱合涼營血、養陰血之法。清瘟敗毒飲加減有清氣涼營的作用，方中生石膏、黃芩、黃連、連翹、知母、淡竹葉、梔子為清氣分之品，水牛角、生地黃、赤芍、玄參、牡丹皮為清營（血）散血之輩，臨床可根據患者入氣、入營的側重不同靈活加減清氣、涼營藥物的配伍及用量?；谛l氣營血理論，教學中剝繭式地為學生逐漸展開辨證內容的教學，從證型-證候-治法-方藥-臨床加減用藥，層層遞進，使整個辨治用藥的思路及方法成為一個系統，更便于學生理解和運用。

2 溫病斑疹學說對兒科相關疾病診治思路及教學的影響

小兒病在時行疾病中容易出現，如麻疹、風疹、奶麻、水痘、丹痧、手足口病等傳染性出疹性疾病，患兒常表現為發熱、出皮疹等。另外，出血性疾病也是小兒常見病，如紫癜，患兒因血液外溢于皮膚，皮膚黏膜下易出現瘀點、瘀斑等。《中醫兒科學》中流行性出疹性疾病的辨證分型多按邪氣侵犯部位分類，如麻疹順證分為邪犯肺衛（初熱期）、邪熾肺脾（見形期）、肺胃陰傷（恢復期），逆證分為麻毒閉肺、麻毒攻喉、邪陷心肝[2]。筆者認 為，這些辨證分類方式貼近學生在前期學習中醫診斷、中醫內科等學科已基本形成的證型概念及知識結構體系，也有利于學生簡單明了地理解相應疾病在各自發展階段的臨床特點，但將其運用于臨床略顯單薄，教學中如能將溫病學有關理論及方法加以適當融合、補充，可使教學過程更為流暢、內容更加豐富。

葉天士在《溫熱經緯·葉香巖外感溫熱篇》中提出：“斑色紅者屬胃熱，紫者屬熱極，黑者胃爛?！盵3]這是從斑 疹由色若桃花般鮮紅到紫赤暗滯再到色黑的外在變化過程中，認識到疾病衛氣營血逐漸深入的內在進程。教授小兒斑疹相關疾病診斷知識時，老師如提前講授“斑疹色紅在氣分”“紫黑已經深入營血”的溫病學知識，后續則可引導學生運用相關知識靈活分析處理臨床具體問題。例如，患兒出現疹色紫暗稠密，或形成斑塊，舌質干絳起刺。學生可根據斑色紫暗，作出邪毒已竄入營分、血分的初步判斷。斑疹稠密甚至成塊，故邪重，舌絳，亦在營血，治療上可選用生地黃、牡丹皮、赤芍、大青葉等涼營血散血之品。再如，以溫病學中斑疹呈現“黑而隱隱，四旁赤色”[3]為例，引導學生應用上述知識進行分析。由于邪熱內郁致局部氣血不暢，故斑疹色黑而隱隱；其“四旁”可見赤色，說明全身氣血尚通活，故“大用清涼透發，間有轉紅或可救者”[3]。此即“郁而發之”之法，利用尚通活的正氣推動邪氣外出，邪氣祛，則斑疹局部氣血運行通暢，故有由黑轉紅之機，則病情好轉。適當引入以上溫病學相關知識，可加深學生對課本知識的理解，拓寬臨床思維和視野。

在教授小兒斑疹相關疾病治療思路時，如引用葉天士“斑疹皆是邪氣外露之象，發出之時，宜神情清爽，為外解里和之意”[3]，就能容易理解。斑疹是邪氣已顯露外出之機，給予相應藥物扶助正氣、祛邪外出，邪祛則病愈。結合這一溫病學重要思想，啟發學生臨床治療時可因勢利導。例如，時行出疹性疾病初起，邪襲肺衛，以宣肺清熱、發表透疹為治法，即在情理之中。若邪毒深入氣、營分，但疹透不暢或未完全透出，仍需加用透疹之品。

3 溫病所涉神志異常、動風等相關學說對兒科有關疾病診治及教學的指導

明·萬全《育嬰家秘》言：“心主血脈，色者，血之萃；脈者，心之合也。如色見紅潤，脈來大數者，此心氣有余之象，其兒易養?！薄案螌倌?，旺于春，春得少陽之氣，萬物之所資以發生者也，兒之初生，曰芽兒者，謂如草木之芽，受氣初生，其氣方盛，亦少陽之氣，方長而未已，故曰肝有余，有余者，乃陽自然有余也。”在生理上，小兒生長發育迅速，除與先后天腎脾功能相關外，與心陽熏蒸、肝之疏泄功能也有關聯；在病理上，小兒感邪后易化火，上擾心神出現煩躁驚亂、啼哭無常，甚至昏迷；熱邪易引動肝風，出現驚惕、抽搐等風動證候。溫病之風溫、春溫、暑溫、濕溫、伏暑、秋燥等時病可見熱入心包、氣營（血）兩燔、熱灼營陰、陽明腑實、熱盛動風、虛風內動等諸多神志異常、動風抽搐病證，給兒科臨床及教學提供了指導和借鑒。

由于外感風熱或感受溫熱、暑熱及濕熱疫毒，熱盛引動體內肝風，風火相煽，加之陰傷致筋脈失養，故患兒出現高熱、抽搐、昏迷。學生在學習中容易出現一見抽搐、昏迷癥狀即判斷為熱入營血，急用涼營血、開竅醒神、息風止痙治法的認識誤區，上述見癥在熱入衛氣營血各階段都可能出現，教學時應引導學生認識到，兒科疾病中與溫病有關的熱盛動風、熱擾心神證候，治療時均要祛除主要病因，即祛熱（或痰熱），此為止痙、醒神的重要措施。如《臨證指南醫案》載：“按急驚屬陽熱病，用涼膈以清膈間無形之熱。膈上邪熱逼近膻中，絡閉則危殆矣，此宣通乃一定之法，然必詢病因，察時候治之?！盵4]急驚風證屬溫病氣分熱盛，膈上無形之邪熱郁閉胸膈者，需用涼膈散。本方清熱瀉下并用，使上中二焦之氣分火熱之邪有出路，內郁之邪熱能外出，則抽搐可止，神志亦可有恢復之機。溫病學有較為完善的與神志異常、抽搐等熱病相關的診治經驗，衛、氣、營、血各階段都可因熱邪而出現內閉心包，擾亂心神，熱灼筋脈，熱擾肝經，熱盛動風，進而出現上述系列證候，而這些證候不單只有到營、血分才會出現，故辨別邪熱主要盤踞之所，應辨明衛氣營血各階段證候，此是醒神、止搐的關鍵。這樣學生能較易領會小兒風熱感冒夾驚等辨證論治情況，即發熱、流涕、鼻塞、頭痛、舌紅苔黃、脈浮數等外感表證的證候依然存在時，說明邪仍在衛分，故施以疏風清熱散邪治法，同時加用息風鎮驚之品。此法從一定程度上可避免學生一見神志異常、抽搐之證，即局限于開竅醒神、涼肝息風的治法。中醫兒科專家董廷瑤先生在其 1則高熱急驚醫案中指出：“本例的急驚昏迷掣搐，是因陽明經腑實熱所致，用大承氣釜底抽薪，未見顯效，大便不下，此時病邪化火化燥之勢轉甚，故改進白虎湯加味清透泄熱，增液潤燥。藥后腑氣得通，熱勢頓和，神識即清，驚搐即定?！闭J為熱邪主要停留在氣分，治以清氣分，輔以開竅醒神，故患兒服藥后熱退神清[5]。

4 從《溫病條辨》看中醫兒科用藥

吳鞠通為溫病四大家之一，是溫病學的集大成者，其潛心鉆研前輩《黃帝內經》 《傷寒論》等醫學經典，繼承發展吳又可、葉天士等溫病名家的學術思想和診治經驗，并通過臨床實踐探索求證，正如其在自序中所言幾番經歷“采輯歷代名賢著述，去其駁雜，取其精微，間附己意，以及考驗”[6]，才最終完成了《溫病條辨》這部溫病經典之作。該書中的銀翹散、桑菊飲等至今仍被廣泛運用。小兒病容易生熱，臨證時可考慮辨證使用溫病方藥，亦包括吳鞠通《溫病條辨》中的方藥，從創立者的建方思路選方用藥，并進行臨床教學，對學生有不同的啟發。

在小兒常見病“乳蛾”的教學中，《中醫兒科學》[2]在風熱乳蛾這一證型的辨證用藥方面，選用了《溫病條辨》上焦篇的銀翹馬勃散，原方由“連翹一兩，牛蒡子六錢，銀花五錢，射干三錢，馬勃二錢”組成，主治“濕溫喉阻咽痛”[6]?！稖夭l辨》言：“其閉在氣分者即阻，閉在血分者即痛也。”[6]由于溫邪 外襲郁于喉，致使局部肺氣宣降失調，故易出現阻滯感而吞咽不利，溫邪阻礙局部氣血運行，血行受阻而瘀滯，故而咽痛、紅腫。故吳鞠通用“辛涼微苦法”以達“輕藥開之”的目的。其中，牛蒡子、金銀花、連翹、馬勃辛涼發散，清上焦溫邪。邪有出路，不遏氣血，局部氣機才得通暢，血運才得通達。連翹、射干、牛蒡子微苦，苦能泄熱，可對溫邪郁于局部咽喉的火熱之癥有直接泄熱作用，但本證局部火熱之勢并不重，故藥之微苦便可達清熱瀉火之目的，并不傷及正氣。臨證如見“不痛但阻甚者”，為風熱乳蛾夾濕之候，加“滑石六錢，桔梗五錢，葦根五錢”治之[6]。氣不行，則易導致水行受阻，從而釀生痰濕，咽喉部痰氣交結，有形與無形之邪搏結，故咽阻不利癥狀更甚于前?；⑻J根滑泄，通利小便而滲濕熱；桔梗宣肺氣，祛痰利咽。上藥組方后可開達氣機、開泄痰濕，進而恢復咽喉通利之性。

在小兒病毒性心肌炎辨證施治過程中，《中醫兒科學》[2]對濕熱侵 心證所選方為中焦宣痹湯，亦來自《溫病條辨》，原方由“防己五錢，杏仁五錢，滑石五錢，連翹三錢，山梔三錢，薏苡五錢，半夏（醋炒）三錢，晚蠶砂三錢，赤小豆皮三錢”組成，用于治療“濕聚熱蒸，蘊于經絡，寒戰熱熾，骨骱煩疼，舌色灰滯，面目萎黃”之證候[6]。該方原本用于治療濕熱郁滯經絡所致熱痹，在《中醫兒科學》中被用于治療濕熱閉阻心脈而出現的以胸悶、心悸、氣短等為主癥的病毒性心肌炎。濕熱閉阻心脈，心胸部氣血運行不暢，故見胸悶；氣血閉阻致使心失所養，故見心悸。故治療濕熱侵心型病毒性心肌炎的關鍵在于祛除閉阻心脈之濕熱邪氣，以恢復血脈之暢達。吳鞠通立方思路為“防己急走經絡之濕，杏仁開肺氣之先，連翹清氣分之濕熱，赤豆清血分之濕熱，滑石利竅而清熱中之濕，山梔肅肺而泄濕中之熱，薏苡淡滲而主攣痹，半夏辛平而主寒熱，蠶砂化濁道中清氣”[6]。方中，苦杏仁、連翹宣肺開上，半夏、蠶砂燥濕化痰以暢達中焦，防己、赤小豆、滑石、梔子、薏苡仁滲利小便，從下焦祛濕除熱，故該方能從三焦分利濕熱之邪，解除心脈閉阻之因；再者本方以清氣分濕熱之連翹配伍清血分濕熱之赤小豆皮，使氣血兩清，保證脈內氣血運行通暢；以清熱中濕邪的滑石配伍泄濕中熱邪的梔子，濕熱并除，且可防止變證?！稖夭l辨》言：“寒戰熱熾，知其在經絡；骨骱疼痛，知其為痹證?！盵6]濕熱侵心型病毒性心肌炎患兒可能出現寒熱起伏、全身酸痛等衛表濕困兼癥，中焦宣痹湯立方之初即為濕溫之熱痹而設，可解經絡之濕熱，除身痛之不適?；純阂嗫沙霈F惡心嘔吐、腹痛腹瀉之濕困中焦脾胃的兼癥，中焦濕熱循經內侵心脈，出現心胸不適之證候，故治療需兼顧祛脾胃濕熱。吳鞠通認為中焦宣痹湯特點為“苦辛通法”，方中苦杏仁、半夏、蠶砂味辛，連翹、梔子味苦，辛開苦降之品可使氣機通暢，濕熱得解。防己、滑石、梔子、薏苡仁、赤小豆皮又可通利小便，滲泄濕熱，則中焦可安。吳鞠通在立法處方上重視依據藥物性味用藥，如苦辛溫法、辛涼淡法等，每一方都附其性味、用法。藥物性味不同則升降、寒熱、補瀉之勢不同，配伍組方后其功用發生互助、牽制等錯雜變化，尤其值得借鑒、探究。