麻黃桂枝各半湯治療類風濕關節炎合并濕疹臨床應用

劉 藝，趙 芮，陳秋樸，李兆福，2*

(1.云南中醫藥大學 第一臨床醫學院，云南 昆明 650000；2.云南中醫藥大學第一附屬醫院 風濕科，云南 昆明 650000)

類風濕關節炎(Rheumatoid arthritis，RA)是以對稱性、侵蝕性多關節炎為主要臨床表現的慢性、高致殘性、系統性疾病，常伴有免疫功能紊亂、機體內外環境失調，嚴重影響患者工作和生活。現將運用麻黃桂枝各半湯治療RA合并濕疹的經驗介紹如下，以供同道參考。

1 中醫學對RA合并濕疹病因病機的認識

RA屬中醫“尪痹”范疇，《類證治裁·痹癥》云：“諸痹……良由營衛先虛，腠理不密，風寒濕乘虛內襲，正氣為邪所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，外而成痹”，認為痹病發病以內外病因兼雜為患，衛外失固、營衛不和是其發病的內部因素；反復勞損，感受風、寒、濕、熱之邪是致病的重要外因；陽氣虧虛是其發病的重要原因。該病病程長、病情復雜，以風、濕二邪為最，蟄伏機體、纏綿難愈，當風邪外侵，腠理閉塞，濕毒流滯于皮膚、肌腠及關節間隙中，則不通則痛。因此，以小汗之法祛除表邪，恢復肌膚通透功能，使濕毒隨汗外泄而愈。故治療當以扶正祛邪為要，貫徹固護衛外、協調營衛為原則。中醫學認為濕疹發病多因外邪內疾所致，內因臟腑損傷，致疾患所生；外受風、濕、熱等邪相兼而致病，其中以濕邪為首，濕為陰邪，常阻滯氣機，損傷陽氣。發病以劇烈瘙癢、多形性皮損、纏綿難愈為特點。《圣濟總錄纂要·風瘙癢》載：“風瘙癢者，表虛衛氣不足，風邪乘之，血脈留滯，中外鼓作，變而生熱，熱即瘙癢，久不瘥，淫邪散溢，搔之則成瘡”，認為濕疹發癢與衛外失固、營衛不和、衛邪二氣相搏于肌腠之間相關。故治以扶正祛邪、固護衛外、協調營衛為原則。

由上可知，RA與濕疹病因病機具有相似性，均與表證久延，微邪留滯，正氣已衰，營衛失和，經脈痹阻相關，故臨床常見RA合并濕疹患者，且正氣已衰、營衛不和與RA及濕疹的發病關系密切，這即為麻黃桂枝各半湯治療RA合并濕疹提供了一定思路。

2 麻黃桂枝各半湯

2.1 方藥概述

麻黃桂枝各半湯取桂枝湯、麻黃湯原劑量的1/3合為一方，不但有桂枝湯調和營衛之功，且有麻黃湯發汗解表之效，乃小汗之法，屬辛溫解表輕劑。其方藥主要由桂枝、芍藥、生姜、甘草、麻黃、大棗、杏仁七味組成，最早見于東漢末年醫家張仲景《傷寒論》辨太陽病脈證并治太陽病證篇第23條，原文曰：“太陽病，得之八九日，如瘧狀，發熱惡寒、熱多寒少，其人不嘔，清便欲自可，一日二三度發……面色反有熱色者，未欲解也，以其不得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯。”該方傳統用治邪氣久伏于太陽經，尚未傳經，正氣稍虛，營衛失和(邪留營衛之間)，氣血失暢的多種介于麻黃湯證、桂枝湯證之間的病癥。

2.2 麻黃桂枝各半湯治療RA合并濕疹的理論基礎

麻黃桂枝各半湯實際為小份量的桂枝湯加麻黃、杏仁。桂枝湯乃《傷寒論》的主方，《藥品化義》記載桂枝：“專行上部肩臂，能領藥至痛處，以除肢節間痰凝血滯。”《長沙藥解》云：“桂枝，入肝家而行血分，走經絡而達榮郁……通經絡而開痹澀。”后世醫家常以桂枝湯類方如桂枝芍藥知母湯、黃芪桂枝五物湯等加減化裁用治痹病療效優良，桂枝湯也不遑多讓，桂枝湯雖為解表劑，但在尪痹、產后痹、痛風、皮痹等風濕病治療方面已成為不可或缺的治痹良方。現代研究發現，桂枝湯及其有效成分具有體溫雙向調節、抗炎、鎮痛、抗過敏[1]等作用，還可通過增強膠原誘導免疫性關節炎小鼠腸道黏膜的免疫功能，從而可能激活共同黏膜免疫系統B細胞，誘導小鼠免疫耐受和免疫抑制[2]。此外，桂枝湯還可降低炎癥性單核細胞比例，使單核細胞表面Toll樣受體4 ( Toll-like receptors 4，TLR4) 和白細胞分化抗原36 (Cluster of differentiation 36，CD36)的表達下降，降低其誘發的機體固有免疫應答[3]。研究發現，桂枝湯加減治療慢性濕疹可有效改善患者癥狀，顯著降低濕疹復發率，治療效果理想[4]。席慶菊[5]以桂枝湯組對比西藥組治療慢性濕疹病患，結果顯示桂枝湯組療效更好、安全性更高。王曉燕等[6]發現，桂枝湯可通過顯著降低慢性濕疹患者血清白細胞介素-7及白細胞介素-25表達水平，從而有效促進濕疹恢復，緩解癥狀及體征，提高臨床療效。麻黃辛溫、微苦。《中華藥海》記載本品“散寒通痹”。《本草正義》言本品“治風熱斑疹，熱痺不仁”。《藥性論》記載本品可“治身上毒風頑痹，皮肉不仁”。麻黃以其辛溫專主發散之性，擅祛風除濕、宣痹散寒、溫通經絡[7]，其中通脈鎮痛之效上佳，無論寒熱虛實之風濕痹病疼痛皆宜，乃痹痛之要藥[8-9]。現代研究發現，麻黃不僅具有發汗平喘利水的作用，在解熱鎮痛、抗炎、抗過敏、調節免疫力、保護肝臟[10]等領域也取得了一定的進展，在治療肩周炎、類風濕關節炎、皮膚病等方面也具有一定的優勢。杏仁味苦、微溫，歸肺與大腸經，溫可散結，苦能下泄，具有降肺治咳、清泄風邪之功。《長沙藥解》記載杏仁“降沖逆而開痹塞，瀉壅阻……兼通經絡”。苦杏仁苷作為杏仁有效成分之一，具有抗炎鎮痛、免疫抑制、延緩椎間盤退化、抗肺纖維化、抗腎間質纖維化以及抗潰瘍等作用[11-12]。韋宇[13]通過整理古醫籍及現代醫家臨床經驗發現杏仁不同的用量與配伍，在咳喘、濕痹、濕疹、蕁麻疹、肺纖維化等治療方面療效頗佳。

綜上，麻黃桂枝各半湯治療RA歷史悠久，治療RA合并濕疹也行之有效。

3 病案舉例

患者石某某，女，69歲，因“反復四肢多關節對稱性腫痛3年余，再發加重9天”，于2021年6月11日初診。患者于3年前無明顯誘因出現雙手、雙腕、雙肩、雙膝關節腫痛，活動不利，在外院完善相關檢查，診斷為“類風濕關節炎”，予口服甲氨蝶呤片、來氟米特片、白芍總苷膠囊等藥物治療后病情基本穩定。9天前無明顯誘因再次出現雙肘、雙肩、雙膝、雙踝關節疼痛，活動不利，無明顯腫脹，關節喜涼怕熱，無汗，腰背部、前胸部可見散在淡紅色皮疹，高出皮膚，伴瘙癢，有抓痕，口干，納眠可，小便黃，大便稍干。舌質淡紅，苔薄黃，舌根微膩，脈浮緩。輔助檢查：類風濕因子IgA 47.4 U/mL，類風濕因子IgG 46 U/mL，類風濕因子IgM 268.6 U/mL，CCP>200.00 U/mL，抗角蛋白抗體：弱陽性，抗角蛋白滴度：1∶10，血常規、肝腎功、抗“O”正常，血沉82 mm/h，C-反應蛋白26.88 mg/L。西醫診斷：①類風濕關節炎；②濕疹。中醫診斷：①尪痹；②濕瘡；證屬：營衛不和、濕熱痹阻。治法：調和營衛、清熱祛濕、通絡止痛。方予麻黃桂枝各半湯加減。藥物組成：麻黃6 g、桂枝15 g、白芍15 g、燀苦杏仁10 g、大棗10 g、甘草6 g、石膏30 g、白鮮皮15 g、牡丹皮15 g、羌活15 g、獨活15 g、虎杖15 g。5劑，每日1劑，水煎內服，每次150 mL，1日3次。2021年6月17日復診，雙肘、雙肩、雙膝、雙踝關節疼痛明顯減輕，腰背部、前胸部皮疹基本消退，與肌膚平，瘙癢減輕，無抓痕，納眠可，二便可。舌質淡紅，苔薄黃，脈微緩。前方去羌活、獨活、虎杖、牡丹皮，服4劑后隨訪，紅疹全部消退，汗出較暢，無瘙癢，疾病告愈。

按：患者RA病史多年，病情復雜，久病體內正氣耗損，脈絡空虛，營衛失司，腠理不密，復感賊邪侵襲，流滯于皮膚、肌腠及關節之中，故關節疼痛再發，肌膚可見皮疹，故辨為營衛不和、濕熱痹阻之證，首診以麻黃桂枝各半湯為基礎方，加石膏清熱瀉火 止渴；白鮮皮清熱除濕止癢；羌活、獨活解表散寒、祛風勝濕止痛；虎杖清熱利濕、祛風通絡止痛；牡丹皮清熱散結、活血散瘀。全方合用，既可調和營衛，使邪隨汗出，亦能通絡止痛，疹消痛減，藥證相符。二診時關節疼痛明顯減輕，皮疹基本消退，去羌活、獨活、虎杖、牡丹皮。隨訪時紅疹全部消退。本病案以麻黃桂枝各半湯加減治療RA合并濕疹，療效滿意。

4 體會

類風濕關節炎病機復雜，然合并濕疹其病機多與正氣虧損、營衛失和、經脈痹阻相關，麻黃桂枝各半湯本是治療太陽病日久之表郁輕證代表方，方以桂枝湯調和營衛、通經絡、開痹澀，麻黃湯解表發汗，兩方合用共奏疏達表邪之功，使邪同汗去。麻黃桂枝各半湯治療類風濕關節炎合并濕疹效果滿意，不僅拓寬了該方的適用范圍，也為治療風濕病提供了思路。