中國衛生總費用的結構研究

摘要：衛生總費用的籌資量和構成、支出結構及其發展趨勢，對掌握衛生資源配置和利用情況、制定醫改政策、監測與評價醫改工作成效具有重要的意義。本文通過對改革開放以來中國衛生總費用的籌資量、籌資結構、分配結構及其發展變化趨勢進行分析研究，并提出相應對策。

關鍵詞：衛生總費用 結構 研究

衛生總費用即醫療衛生總支出(Total Health Expenditure，THE)是指一個國家或地區，在一定時期內，全社會為提供衛生保健服務所消耗的活勞動和物化勞動的貨幣表現。

一、我國衛生總費用的結構及其發展變化趨勢

（一）中國衛生總費用呈逐年上漲趨勢，但在世界上仍然處于落后位置

據衛生部衛生發展研究中心統計顯示：1978年全國衛生總費用（來源法）為110.21億元，2009年為17541.92億元，總額的增長與改革開放經濟發展及人口增長有關。我國人均衛生總費用由1990年的65.37元上升到2010年的1486.98元，呈逐年上漲趨勢，但是國家人均衛生總費用明顯低于世界上大部分國家，美國2008年國家人均衛生總費用為7538美元，中低收入國家捷克2007年國家人均衛生總費用為1625.8美元，古巴916.8美元。

全國衛生總費用僅占國內生產總值（GDP）的比重由1978年的0.97%上升到2010年的5.01%，但是全國衛生總費用占國內生產總值的比重仍然低于世界上大部分國家，美國2007年達到15.7%，阿根廷2007年達到10%，越南2007年達到7.1%。

（二）從來源法看三大項占衛生總費用的比例變化

1、政府衛生支出在衛生總費用中的比重偏低，該比例先升再降后升

1978-1984年政府在擴大公共衛生支出，1978年政府衛生支出占衛生總費用的比重為32.16%， 1982年達到歷史最高水平38.9%。

1982年后政府衛生支出占衛生總費用的比例不斷下滑，1985-1991年用改革國企的模式改革醫院，只給政策不給錢。1992年，國務院下發《關于深化衛生改革的幾點意見》，要求醫院 “以副補主”，衛生系統圍繞政府主導還是市場改革進行爭論。2000年，國務院公布《關于城鎮醫療衛生體制改革的指導意見》，醫改市場化，伴隨分稅制的改革，財權上移事權下移后，地方政府財力不足及不重視醫療衛生投入，導致2000年政府衛生支出占衛生總費用的比例僅為15.47%（歷史最低水平）。

2003年非典后該比例逐步提高，2005年，國務院醫改評價報告中稱“我國醫改基本不成功”，不同社會成員醫療衛生需求的實際被滿足程度因收入差距的擴大而嚴重地兩極分化，居民綜合健康指標沒有明顯的改善。原因在于醫療服務逐漸市場化、商品化，政府對衛生醫療事業的主導不足、投入不足。十七大報告中提出的新醫改方案由“公共衛生服務體系”、“醫療服務體系”、“醫療保障體系”和“藥品供應保障體系”四大體系構成，新醫改于2008年開始啟動，政府主導地位重新被重視，2010年政府衛生支出占衛生總費用的比重提升到28.56% 。

2、居民個人現金衛生在衛生總費用的比重過高，該比例先升后降

1978年個人現金衛生支出占衛生總費用的比重為20.43％，該比例隨后逐年上升，2001年上升到歷史最高水平59.97％，使得“看病難、看病貴、因病返窮”成為當時特別突出的社會問題。之后隨著政府加大衛生投入，2010年該比例逐年下降至35.5%。但是，許多專家認為個人支付比例應降低到30%以下才合理。

3、社會衛生支出占衛生總費用的比例先降后升

改革開放之初社會衛生支出占衛生總費用的比例為47%，2001年下降到歷史最低點的24%，隨后緩慢上升，2005年大約為30%，2010年提升到35.9%。

（三）從機構法看衛生總費用的流向情況

1、醫療費用相對公共衛生費用過高

從機構流向法看，1990年全國醫療費用（包括醫院費用、門診機構費用、藥品零售機構費用）占衛生總費用的比例為79.13%（其中：醫院費用占衛生總費用的比例為56%，門診機構費用占衛生總費用的比例為20.9%和藥品零售機構費用占衛生總費用的比例為2.23%），而公共衛生費用（包括公共衛生機構費用、衛生行政管理機構費用、其他衛生費用）占衛生總費用的比例為20.87%。2010年全國醫療費用（包括醫院費用、門診機構費用、藥品零售機構費用）占衛生總費用的比例為80.79%（其中：醫院費用占衛生總費用的比例為61.61%，門診機構費用占衛生總費用的比例為9.47%和藥品零售機構費用占衛生總費用的比例為9.71%），而公共衛生費用（包括公共衛生機構費用、衛生行政管理機構費用、其他衛生費用）占衛生總費用的比例為19.21%，反映了我國長期存在的“重醫療，輕衛生，輕預防”的問題。

2、醫療費用大部分流入城市醫院，城鄉人均總費用的差距大

醫療費用有很大部分流向醫院，1990年城市醫院費用占醫院費用的58%，2009年該比重則提高到66%。

城鄉醫療衛生條件不公平，城鄉人均總費用的差距大，且差距在加大。1998年城市人均衛生總費用為625.94元，農村僅為194.63元，城市人均衛生總費用是農村人均衛生總費用的3倍；2009年城市人均衛生總費用為2176.63元，農村僅為561.99元，城市人均衛生總費用是農村人均衛生總費用的4倍。

3、藥品費用占我國衛生總費用的比例偏高

藥品費用是我國衛生總費用的重要組成部分，1990年藥品費用占衛生總費用中的比例為48.61%，2009年該比例為40.35%，對比其他國家，我國藥品費用占我國衛生總費用的比例偏高，說明我國 “以藥養醫”、“以藥補醫”的問題比較嚴重。新醫改后我國醫院成本費用的補償渠道由財政撥款、醫療服務收費和藥品加成收入改為財政撥款、醫療服務收費，藥品加成取消后該比例將會有所回落。

二、對策

（一）強化政府衛生籌資職責，加大政府的衛生投入

中國衛生總費用呈逐年上漲趨勢，但在世界上仍然處于落后位置，且轉嫁到個人的支付比例較高，國家應強化政府衛生籌資職責，加大政府的衛生投入，減輕個人醫療衛生負擔，切實解決民眾看病貴的問題。

（二）公共衛生投入由中央統籌，加大公共衛生投入

我國尚未實現世界衛生組織提出的“人人享有初級衛生保健”的社會發展目標。 醫療衛生服務包括公共衛生服務、基本醫療服務、非基本醫療服務，分別歸屬于公共物品、準公共物品、私人品的范疇。國家對為居民提供充分的公共物品，促進基本公共服務的均等化負有義不容辭的責任，公共衛生應公平、均等，不應存在地區差異性，建議這部分資金由中央統籌，實現全國各地公共衛生服務的公平性，均等性。

調整總費用流向結構，加大公共衛生投入，尤其是對基層公共衛生機構和城鄉困難人群（比如欠發達地區的農村人口、城市貧困人口以及流動人口）的補助。衛生機構要樹立服務意識、轉變服務理念，更新服務內容，擴展公共衛生服務項目，擴大服務人群，提高服務質量和效率，保障人們群眾的健康。

（三）政府應改變投入方式，采用政府購買公共衛生服務產品的方式

政府應改變投入方式，轉變傳統的直接投入到衛生防疫專業機構和醫院的方式改為政府購買公共衛生服務產品的方式，有利于醫院良性競爭，降低成本，減少消耗，提供優質服務，也便于民眾自主選擇醫院。

（四）加大農村醫療衛生投入，均衡城鄉醫療衛生資源

2000年中國被列為“世界衛生公共資源分配最不公平、分布最不平衡的國家之一”。 國家應加大對縣級醫療機構、鄉鎮衛生院、村衛生室和診所的投入，均衡城鄉醫療衛生資源，財政拿出經費保證鄉村醫生有較好的收入，留住人才、吸引人才，抓好衛生技術人員隊伍建設，組織農村醫院醫生進行規范化培訓，開展全科醫生培訓，提高農村醫療衛生服務質量，使得農村居民就近獲得良好的醫療服務，以緩解城市醫院就醫擁擠問題，轉變農村醫療衛生機構慘淡經營局面。

同時，加強新型農村合作醫療建設，調整完善補償方案，提高參合農民的受益率；加大對貧困地區的財政轉移支付、對貧困人群提供必要的醫療補助和醫療救助，保證基本生產生活，防止他們因病致貧、因病返貧。

（五）嚴控藥品價格，降低藥品費用占總費用的比例

中國藥品費用占總費用的比例對比其他國家來說確實高很多，其中藥價高是醫院看病貴的根源，所以，必須嚴控藥品價格，降低藥品費用占總費用的比例。執行新醫改關于取消藥品差價的規定，全國各醫療衛生機構逐步實施國家基本藥物制度，實行網上藥品交易，并實行零差率銷售。拓寬價格管制范圍，對新納入的藥品進行漲幅控制進而控制藥品價格。可通過控制藥品生產企業與流通企業的投資回報率或收益率來控制藥價。

衛生總費用的籌資量和構成、支出結構及其發展趨勢，對掌握地區衛生資源配置和利用情況、制定醫改政策、監測與評價醫改工作成效具有重要的意義。

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