宮頸微偏腺癌3例臨床病理分析并文獻復習

[摘要] 目的 探討宮頸微偏腺癌（minimal deviation adenocarcinoma，MDA）的臨床病理特征、診斷及鑒別診斷。 方法 3例宮頸微偏腺癌進行臨床病理回顧性研究及相關文獻復習。 結果 患者臨床上多以水樣白帶、不規(guī)則陰道出血等為主要癥狀，宮頸肥大呈桶狀和/或糜爛，鏡下見增生的腺體形態(tài)不規(guī)則，扭曲呈雞爪樣或角狀外翻，向宮頸壁深層浸潤。 結論 宮頸微偏腺癌少見，早期確診率低，易誤診。免疫化檢測有助于該病的診斷與鑒別診斷。

[關鍵詞] 宮頸；微偏腺癌；臨床病理；診斷

[中圖分類號] R737.33；R446.8[文獻標識碼] B[文章編號] 1673-9701（2012）10-0086-02

Minimal deviation adenocarcinoma of cervix：a clinical copathologic analysis of 3 cases

JIANG Heling HU Mingjuan LI Guowei LUO Mengjie

Department of Pathology， Huadu District People＇s Hospital of Guangzhou City， Guangzhou 510800， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical pathological characteristics and differential diagnosis of minimal deviation adenocarcinoma (MDA). Methods The data of three cases with diagnosis of MDA were analyzed vetrospectively and some literatures reviewed here. Results The important clinical symptoms were watery leucorrhea or vaginal bleeding irregularly. Most patients had the signs of cervical hypertrophy and/or erosion. Histology showed irregular glandular patterns，atypia was not obvious. The glands were characterized by irregular shapes，wisted feeling like chicken clawl. The tumors typically exhibited deep invasion of the cervical wall. Conclusion The minimal deviation adenocarcinoma of the uterine cervix is rare and prone to be misdiagnosed and miss-diagnosed. The investingations of pathomophology and IHC results which CEA，p53 and Ki67 are highly expressed. They are significant for MDA’s diagnosis and differential diagnosis.

[Key words] Cervix; Minimal deviation adenocarcinoma(MDA); Pathologic; Diagnosis

宮頸微偏腺癌（minimad deviation adenocarcinoma，MDA）又稱宮頸惡性腺瘤（adenoma m alignum），是腺癌的一種少見形式。其發(fā)病率約占宮頸腺癌的1%～3%[1]。鏡下腫瘤分化極好，形態(tài)似良性，與正常宮頸黏膜腺體差別不大，臨床癥狀又無明顯特異性、因此在臨床和病理診斷上極易漏診、誤診，常需多次宮頸活檢或術后病理才能確診，故多數患者發(fā)現時已屬晚期，致預后不佳。現收集3例MDA，結合文獻對其臨床、病理特點、免疫組化特征及診斷、鑒別診斷作回顧性分析，以加深對該病的認識，提高診斷水平。

1 材料與方法

收集我院病理科2007～2010年存檔的MDA患者3例。標本均經10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，4 μm厚切片，HE染色。免疫組化染色采用envison法，所用抗體CEA、P53、CA125、Ki67均購自上海太陽生物科技有限公司。

2 結果

2.1 臨床資料

3例患者發(fā)病年齡分別為45、49、62歲，平均年齡52歲。3例病程分別為半年、8個月、1年余。其中2例為陰道不規(guī)則出血，1例為水樣白帶。2例行全子宮及雙側附件切除，同時行盆腔淋巴結清掃，另1例為宮頸錐切標本。

2.2 病理檢查

2.2.1 宮頸細胞學檢查3例患者術前均行宮頸液基細胞學檢查，結果顯示其中2例為“未見上皮內病變或惡性病變”，另1例為“非典型鱗狀細胞，未明確意義（ASCUS）”。

2.2.2 巨檢3例標本中有1例為宮頸錐切標本，送檢組織3.0 cm×2.5 cm×1.0 cm，其余2例為全切子宮標本，見宮頸肥大，外翻呈桶狀，為正常宮頸的2.5～3.0倍，切面灰白質硬，并見較多微囊，內含黏液。

2.2.3 顯微鏡檢查宮頸腺體明顯增生，呈浸潤性生長侵及宮頸纖維肌層，腺體形態(tài)良善，與正常頸管腺體相似，腺體大小不一，形態(tài)不規(guī)則，扭曲呈雞爪樣，樹枝狀。腺體邊緣常呈尖角樣，腺上皮為單層高柱狀，細胞無明顯異型，細胞漿較豐富，核小，位于基底部。核分裂象偶見。本組3例中有2例可見血管內瘤栓，腺體旁間質可見反應性增生。見封三圖1、2。

2.2.4 免疫組織化學染色腺上皮表達CEA，3例均陽性，P53 2例陽性，1例陰性，Ki67 3例陽性指數均大于50%，CA125 3例均陰性。見封三圖3、4。

3 討論

宮頸微偏腺癌是一種少見的高分化黏液腺癌，1870年Gusserow首先將高分化的宮頸內膜腺癌稱為“惡性腺瘤”[2]。1975年Silverberg等提出“宮頸微偏腺癌”這一名稱以體現該腫瘤病理形態(tài)與正常子宮頸腺體差異微小這一特點。WHO（2003）宮頸腫瘤分類中將其列為宮頸黏液腺癌的變異型。

3.1 臨床特征

MDA多發(fā)生于中年婦女，40歲左右多發(fā)。主要臨床癥狀多表現為大量水樣白帶，不規(guī)則陰道出血，部分患者可有間歇性下腹痛及接觸性出血等。病程數月至數年不等。婦檢宮頸糜爛，肥大常呈桶狀或拳頭狀，質硬。部分宮頸呈潰瘍性或外生性腫塊形成，亦有部分患者宮頸外形基本正常。少數患者可合并有卵巢黏液性腫瘤，卵巢環(huán)形小管性索瘤及黑斑息肉綜合征（Peutz-Jeghers綜合征）等[3]。以上癥狀與體征并沒有特異性，而且由于MDA腺體異型性小，宮頸活檢組織表淺或破碎而難以術前診斷，甚至多次活檢也難獲確診，是婦科腫瘤中為數不多的難以從活檢中直接診斷的腫瘤之一[4]。因此，不少患者確診時已屬晚期，以致延誤最佳治療時機，預后不良。本組3例MDA中有1例，患者反復不規(guī)則陰道出血半年，婦檢宮頸糜爛Ⅱ度。患者行宮頸TCT檢查1次，宮頸活檢2次，宮頸宮腔分段診刮1次均未能明確診斷，最后1次行宮頸錐切，證實為MDA。所以，對于具有上述癥狀、體征的患者，要警惕該病的可能，病理醫(yī)生若懷疑MDA可能時，最好與臨床醫(yī)生多溝通，建議多次取材，必要時行子宮頸錐切術，以防漏診。

3.2 病理診斷

細胞學特點：Sakae等[5]認為宮頸細胞涂片以巴氏染色，胞漿黏液呈桔黃色，要警惕MDA可能。Hirai等[6]認為細胞學對診斷MDA有重要意義，并提出MDA的細胞學特征：腺上皮細胞呈大片狀，胞漿富含黏液，細胞核拉長呈卵圓形，部分形態(tài)不規(guī)則，核染色質細顆粒狀。細胞團周圍細胞核重疊，呈柵欄狀排列，細胞邊緣連接緊密。易莉莎等[7]總結5例MDA患者宮頸細胞學檢查陽性2例，分別診斷為ASCUS及可疑腺癌細胞，其余3例陰性。本組3例MDA，1例細胞學診斷為非典型鱗狀細胞，意義不明確（ASCUS），其余2例陰性。考慮與標本取材或診斷經驗不足有關。故臨床上對可疑病例建議反復多次細胞學檢測以提高陽性率。組織學特點：組織病理鏡下見宮頸腺體增生，腺體與正常宮頸腺體相似，腺體扭曲，形態(tài)不規(guī)則，呈尖角狀、雞爪樣或樹枝狀突出；瘤細胞呈高柱狀，胞漿含豐富黏液，細胞核無或輕度異型，腺體浸潤深度超過正常宮頸腺體深度。一般腺體侵入深度超過宮頸壁2/3應考慮腫瘤浸潤。浸潤腺體周圍可見間質纖維組織反應，約半數MDA可有脈管、神經侵犯。若在腫瘤中心部位發(fā)現大血管是診斷MDA的線索之一。組織化學染色AB/PAS染色為中性黏液，呈紅色或紫紅色；免疫組織化學染色：CA125在MDA中呈陰性；而CEA、P53在MDA中呈陽性反應，Ki67指數大于5%，而正常宮頸腺體及良性增生性腺體呈陰性反應。浸潤腺體周圍間質纖維組織呈反應性增生，用VIM、SMA標記可呈陽性表達。因此應用VIM、SMA判斷腺體是否浸潤性生長有一定意義。

3.3 鑒別診斷

①宮頸微腺體增生：增生的腺體呈背靠背的復雜性增生，常伴鱗化。多位于宮頸黏膜層呈灶狀分布，不向宮頸深部浸潤。患者常有口服避孕藥史，免疫組化CEA、P16、P53、Ki67染色陰性。②宮頸高分化腺癌：臨床上沒有陰道大量稀薄黏液樣白帶，婦檢宮頸肥大不明顯。鏡下腺體大小、形態(tài)明顯異型，腺體一般無黏液潴留和擴張，細胞異型性明顯，核分裂象易見，免疫組化CEA表達強陽性。③宮頸旁中腎管殘件增生：增生的腺體小而規(guī)則，內襯立方上皮，無核異型及核分裂像，中央腺體可呈囊樣擴張，外周腺體呈不同程度增生，巢狀分布，腺體周圍缺乏間質反應。④宮頸內膜隧道狀腺簇：鏡下為大小不等擴張的腺體簇及多發(fā)的小腺泡和小管狀結構，腺體擴張融合，內含黏液，腺上皮常被擠壓呈扁平狀，無核異型性及間質反應。免疫組化CEA陰性。⑤彌漫性宮頸內膜腺體層狀增生：大小中等，分布均勻的宮頸內膜腺體緊密排列呈環(huán)形，與其下深層間質之間分界清楚，腺體周圍常伴炎癥反應，病變僅在宮頸管淺層，無深部浸潤。

3.4 治療及預后

MDA目前治療主要為廣泛性子宮切除+盆腔淋巴結清掃術，術后輔以化療。過去多數文獻報道MDA預后很差，文獻資料顯示MDA的5年生存率僅25%[8]。本組3例MDA，1例失訪，其余2例Ⅱa期及Ⅱb期分別隨訪3年及2年，現情況良好。Yasuo等[9]報道6例因細胞學檢查陽性而確診的MDA，由于早診斷、早治療，術后5年生存率為100%。因此可見，早期診斷、早治療是改善MDA預后的重要因素。另外，隨著液基細胞學的發(fā)展，宮頸細胞學以其無創(chuàng)性、可重復性及敏感性在宮頸腫瘤病理診斷中的作用越來越大。如果應用細胞學方法能提高早期MDA的診斷率，那么對于改善MDA預后將會有很大意義。國外多篇文獻報道MDA陽性檢出率較高，說明MDA細胞學診斷具一定準確性與可行性。因此，對于可疑病例可重復多次細胞學檢查，反復活檢，盡量深部活檢，必要時免疫組化檢查，避免漏診、誤診，爭取早診斷、早治療以改善患者預后。

[參考文獻]

[1]Gotoh T，Kikuchi Y，Takano M，et al. An extremely rare case of adenoma maligmum with large cystic tumor which resulted in urinary obstruction[J].Gynecol Oncol，2002，84（2）：39.

[2]Tavassoli FA，Deville P. World Health Organization classification of tumours. Pathology and genetics，tumours of the breast and female genital organs[M]. Lyon：IARC Press，2003：272-273.

[3]Mangilig，Taccagnig，Garavagl IE，et al. An unusual admixture of neoplastic and metaplastic lesions of the female genital tract in the Peutz-Jeghers Syndrome[J]. Gynecol Oncol，2004，92：337.

[4]張仁元，陳永蓮. 外科病理疑難病例鑒別診斷[M]. 上海：第二軍醫(yī)大學出版社，2005：323-324.

[5]Sakae H，Yoshiki M，Toshiaki M. Diagnostic significance of endocervical glandular cells with“golden yellow”mucin on pap smear[J]. Diagn Cytopatho，2002，（27）：80-84.

[6]Hirai Y，Takeshima N，Hanga A，et al. Clinicocytopathologistudy of adenomam alignumo theuterinecervix[J]. Gyneco Oncol，1998，70（2）：219-233.

[7]易莉莎，陳瑩瑩，王文翔，等. 宮頸微小偏離性腺癌臨床病理分析（附8例報告）[J]. 華西醫(yī)學，2009，24（2）：334-336.

[8]Nucci MR，Clement PB，Young RH. Lobular endocervical glandularhyperplasia，nototherwise specified：a clinicopathologic analysis of thirteen cases of a distinctive pseudoneoplastic lesion and comparison with fourteen cases ofadenoma m alignum[J]. Am J SurgPathol，1999，23（8）：886-891.

[9]Yasuo H，Nobuhiro T，Atsuko H，et al. A Clinicocy to pathologic study of adenoma m alignum of the uterine cervix[J]. Gynecol Oncol，1998，70， 219-223.

（收稿日期：2012-01-16）