2型糖尿病治療新理念(下)

作為一種罹患甚廣危害嚴重的慢性代謝性疾病，糖尿病目前尚不能徹底根治。但隨著對糖尿病研究的不斷深入，如今糖尿病的治療手段更加豐富，治療理念也較以往發生了很大的變化。與傳統治療模式相比，新的治療理念更加科學和理性，更接近疾病的本質，其核心內容就是主張早期干預、早期聯合用藥、早期強化治療修復胰島功能、多重危險因素全面控制達標，從而減少或延緩慢性并發癥的發生。具體表現在以下幾個方面的轉變。

7 由“足量單一用藥”

向“早期聯合用藥”轉變

以往在使用降糖藥物時，一般是先用一種藥物“單打獨斗”，待用至最大劑量而血糖仍然得不到滿意控制時，才被迫采取“聯合作戰”。目前認為，這種迫不得已的被動的“聯合用藥”不利于血糖盡快控制達標，不利于保護患者的胰島功能，不利于有效防治糖尿病的各種并發癥。

新的治療模式推薦早期聯合治療，即在單一藥物的半量(最大允許劑量的一半)不能使血糖得到滿意控制時，不再一味地增加單藥的劑量，而是積極采取非同類藥物聯合治療。早期聯合用藥可以充分發揮不同藥物之間的互補作用，增強降糖療效；減少因各自藥物劑量過大可能帶來的副作用；有助于改善胰島素抵抗，保護胰島細胞的功能，防止“口服降糖藥繼發性失效”；有效延緩或減少慢性并發癥的發生和發展。

最新的國際糖尿病聯盟(IDF)2型糖尿病全球指南推薦，二甲雙胍可作為2型糖尿病單藥和聯合治療的首選和基礎用藥。換言之，如果患者沒有使用雙胍類藥物的禁忌癥，二甲雙胍將是聯合用藥的必須之選。

8 由“偏重空腹血糖”

向“空腹血糖，餐后血糖并重”轉變

研究證實，餐后高血糖在大血管病變(主要指心血管疾病)中起到關鍵作用，可引起氧化應激、早相胰島素分泌缺陷、胰島素抵抗增加及內皮功能紊亂等一系列病理生理改變，最終導致動脈粥樣硬化斑塊的形成及血管損害。與空腹血糖相比，檢測餐后血糖不僅有助于早期發現糖尿病，而且能夠更好地預測心血管事件的發病風險。預防非胰島素型糖尿病(STOP-NIDDM)研究顯示，早期干預餐后血糖能夠顯著減少心血管事件的發生率，使病人獲得較好的臨床轉歸。因此，在血糖管理方面，一定不要忽視對餐后血糖的監測與控制。

9 由“降低總體血糖水平”

向“控制血糖波動”轉變

研究表明，糖化血紅蛋白(HbAlc)是反映患者血糖平均控制水平的金指標，患者HbA1c越高，發生糖尿病慢性并發癥的風險越大。同時，研究者還注意到：HbAlc水平相同的兩組患者，其并發癥發生的風險并不相同。后來發現，這兩組患者盡管HbAlc相似，但其血糖波動的幅度相差甚遠。由此得出結論，糖尿病慢性并發癥的發生與發展不僅與血糖整體水平升高有關，而且與血糖的波動性密切相關，血糖波動性越高，慢性并發癥的危險性越大，血糖忽高忽低比穩定性高血糖的危害更大。

因此，現代血糖的控制目標不僅要力爭使HbAlc達標(量的控制)，還要盡可能地減輕患者的血糖波動(質的控制)，換句話說，“既要降糖，更要穩糖”。

10 由“單純降低血糖”

向“控制多重心血管危險因素”轉變

糖尿病是一種主要以心血管疾病為結局的疾病，大約3／4的2型糖尿病人最終死于心血管疾病。英國前瞻性糖尿病研究(UKPDs)等循證醫學研究表明，嚴格控制血糖雖可顯著減少糖尿病微血管并發癥(如糖尿病腎病、糖尿病眼病)，但患者大血管并發癥(主要指心血管疾病)并無顯著降低。現已知道，糖尿病作為代謝綜合征的一部分，聚集了眾多的心血管疾病危險因素，包括高血糖、脂代謝紊亂、高血壓、腹型肥胖、高凝及慢性炎癥狀態等等，這些危險因素共同促進了動脈粥樣硬化的形成。因此，目前認為，2型糖尿病應當超越”以血糖控制為中心”的治療理念，代之以對各種心血管危險因素(如高血壓、高血脂、肥胖等等)的全面控制，進而達到減少糖尿病慢性并發癥，改善病人預后之目的。

11 由“單一內科治療”

向“內、外科治療并舉”轉變

一直以來，2型糖尿病的治療都是采取內科手段，即在生活方式干預的基礎上，給予適當的藥物治療(包括口服降糖藥和胰島素)，但藥物治療通常只能控制而不能根治，尤其是對伴有重度肥胖的2型糖尿病患者效果往往不盡人意。上世紀末，外科醫生在為糖尿病人實施減肥手術后發現，患者的糖代謝紊亂較術前有明顯改善，有些患者甚至停掉藥物也能維持血糖正常，糖尿病緩解率高達70％～80％，較目前任何一種單藥治療都更為有效。之后，國內外許多學者對手術治療糖尿病的機制，療效、安全性及可行性等方面又進行了深入的觀察和研究，結果非常令人鼓舞。2011年3月，國際糖尿病聯盟(IDF)發表聲明肯定減重手術是治療2型糖尿病的可選方法之一，并對該方法進行規范，提出未來需要解決的問題。同年6月，中華醫學會糖尿病分會和中華醫學會外科學分會聯合發表了《手術治療糖尿病專家共識》，共識指出，對于藥物治療未達標的嚴重肥胖(BMl≥30kg／m2)2型糖尿病患者，尤其是同時存在其他重要并發癥(如高血壓、心血管疾病、睡眠呼吸暫停綜合征等等)時，可以考慮選擇減重手術。

手術治療糖尿病突破了2型糖尿病的傳統治療模式，為2型糖尿病治療開辟了一條新路，具有里程碑式的意義。但手術治療畢竟有創傷，而且并非對所有糖尿病患者均有效，因此，要嚴格掌握手術的適應證和禁忌證。一般說來，手術治療特別適合于病程較短、胰島功能尚可的肥胖2型糖尿病患者；對于胰島功能完全喪失的1型糖尿病人以及病程較長、胰島功能衰竭嚴重的2型糖尿病人無效。

12 由“重治輕防”向“防治并重”轉變

“糖尿病前期”是指血糖(包括空腹血糖和餐后血糖)介于正常人和糖尿病人之間的過渡階段。這類病人除了血糖偏高之外，往往還同時伴有胰島素抵抗(IR)、高血壓、肥胖、脂代謝紊亂，不僅日后容易進展為糖尿病，而且很容易發生心腦血管疾病。因為糖尿病和心血管疾病一般來說是不可逆的。患者花費很多，但最后效果還是不好。最好的辦法是將防控戰線前移，在“糖尿病前期”即對患者進行生活方式干預或藥物(如拜唐蘋、二甲雙胍等)干預，這樣，不但可以減少糖尿病的發生率，還可以減少心血管疾病的發生率，從而大大降低醫療成本，提高患者的生活質量。國內外循證醫學試驗(如國內的大慶研究、國外的糖尿病預防研究等等)證實：生活方式干預比藥物干預更為有效，也更經濟，值得大力提倡，具有重大的臨床意義和實用價值。