老年急性結(jié)石性膽囊炎手術(shù)治療臨床分析

[摘要] 目的 分析手術(shù)治療老年急性結(jié)石性膽囊炎的方式及時機選擇。 方法 選取我院2010年5月～2012年5月收治的老年急性結(jié)石性膽囊炎患者60例，按隨機化原則分為觀察組30例和對照組30例，觀察組患者確診后立即施行膽囊切除術(shù)，對照組則是在藥物治療后行手術(shù)治療，比較兩組患者的治療情況。 結(jié)果 手術(shù)治療后，4例患者死亡，19例患者效果良好，37例患者痊愈；所有患者都無臟器或膽道損傷；觀察組的術(shù)后疼痛時間、住院時間、手術(shù)時間、術(shù)后下床活動及肛門排氣時間均較對照組短（P ＜ 0.05），除死亡患者4例外，其余56例患者皆治愈。 結(jié)論 老年急性結(jié)石性膽囊炎手術(shù)治療安全有效，一經(jīng)診斷應(yīng)立即手術(shù)治療，不僅可以降低患者死亡率，提高治療有效率，而且可提升患者的生活品質(zhì)。

[關(guān)鍵詞] 老年急性結(jié)石性膽囊炎；手術(shù)治療；臨床分析

[中圖分類號] R657.4+1 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2012）34-0132-02

老年急性結(jié)石性膽囊炎具有發(fā)病急、病情變化快等特點，在普外較常見，老年患者多不能耐受疾病的癥狀，炎癥在藥物治療后仍然反復(fù)發(fā)作或病情發(fā)展得不到控制。手術(shù)治療是絕大部分患者的首要選擇，立即實行膽囊切除術(shù)在老年急性結(jié)石性膽囊炎的患者中顯得尤為重要。本文選取我院2010年5月～2012年5月收治的老年急性結(jié)石性膽囊炎患者60例進行整理分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按隨機化原則將老年急性結(jié)石性膽囊炎患者60例分為對照組和觀察組。觀察組30例，女11例，男19例；年齡66～75歲，平均（68±3.25）歲，確診后即行手術(shù)治療。對照組30例，女9例，男21例；年齡65～73歲，平均（67±2.63）歲；先行藥物治療，再予以手術(shù)治療。嘔吐、惡心、發(fā)熱、上腹部疼痛是患者的主要臨床表現(xiàn)。體格檢查發(fā)現(xiàn)黃疸7例（11.6%），反跳痛10例（35.4%），右上腹壓痛58例（93.3%）。本研究所有患者皆需進行血尿淀粉酶、血糖、血脂、肝腎功能、血常規(guī)、胸部CR、彩超等常規(guī)檢查。彩超提示淀粉酶增高2例（3.3%）、血糖增高6例（10%）、膽囊周圍積液10例（16.7%）、膽囊壁增厚增大52例（86.7%）、膽囊結(jié)石58例（93.3%）。原發(fā)病：合并糖尿病6例（10.0%），合并慢支肺氣腫7例（11.7%），合并冠心病11例（18.3%），合并高血壓40例（66.7%）。兩組老年急性結(jié)石性膽囊炎患者在性別、年齡、發(fā)病時間、病情程度等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞ 0.05）。

1.2 手術(shù)治療

全部患者皆采用順逆行結(jié)合療法切除膽囊。老年急性結(jié)石性膽囊炎患者大多伴有膽囊積液水腫、膽囊腫大，導(dǎo)致膽囊內(nèi)部壓力增高，周圍組織可見粘連的形成，尤其應(yīng)指出膽囊管和膽囊頸部生理結(jié)構(gòu)模糊，視野不清，手術(shù)過程中須對膽囊施行抽液減壓，并分離粘連組織；膽囊三角先用順逆法解剖，再從膽囊底部開始對膽囊進行剝離，將膽囊從肝床剝離至膽囊頸部，應(yīng)沿著膽囊壁仔細(xì)分離。膽囊結(jié)構(gòu)常因膽囊水腫而發(fā)生變化，視野不清楚，需將膽內(nèi)結(jié)石取出后再行手術(shù)。將膽囊管從三管中分離出來后進行結(jié)扎，并切除膽囊。手術(shù)過程中若患者無粘連情況，可剪開膽總管與膽管的交界處，將膽管分離，對膽囊動脈進行結(jié)扎和切斷，并剝離膽囊，將膽管在距膽總管4 mm的部位進行結(jié)扎，最后切除膽囊。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組手術(shù)、住院、術(shù)后疼痛、肛門排氣、術(shù)后下床活動時間。觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、切口裂開、肺部感染、泌尿系感染的情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 16.0對數(shù)據(jù)進行分析處理。

2 結(jié)果

觀察組患者下床活動時間、肛門排氣時間、術(shù)后疼痛時間、住院時間、手術(shù)時間均較對照組患者短，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05），見表1。術(shù)后患者出現(xiàn)泌尿系感染3例，切口裂開2例，肺部感染2例，切口感染2例。經(jīng)對癥治療后，上述癥狀均有明顯好轉(zhuǎn)。除去死亡患者4例外，其余56例患者皆康復(fù)出院。手術(shù)過程未造成患者的重要臟器及膽道損傷。

3 討論

急性結(jié)石性膽囊炎以發(fā)病率高、病變快、不典型癥狀多為臨床特點[1]。老年患者的應(yīng)激和疼痛反應(yīng)因神經(jīng)傳導(dǎo)功能減弱而變得遲鈍，多數(shù)患者可以耐受腹痛等癥狀，五成患者在3 d后才就醫(yī)。因老年患者的血管呈生理性硬化，易導(dǎo)致栓塞發(fā)生，尤其在炎癥發(fā)生時，膽囊動脈栓塞之后常發(fā)生膽囊壁壞疽[2]，病勢兇猛，變化快。糖尿病及心血管疾病等合并癥增加了手術(shù)的難度，不僅增加了術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生，而且不利于術(shù)前充分準(zhǔn)備。應(yīng)激狀態(tài)如多次輸血、嚴(yán)重感染、休克、大手術(shù)、創(chuàng)傷等情況下容易誘發(fā)急性非結(jié)石性膽囊炎[3]。

目前治療結(jié)石性膽囊炎主要有兩種方法：①確診后立即手術(shù)治療。對患者實施完全身體格檢查后，盡快治療合并癥如糖尿病、心血管疾病，及時糾正酸堿紊亂、水電解質(zhì)平衡，處理好上述事宜后應(yīng)盡早進行手術(shù)治療，為避免膽囊壞疽和穿孔的發(fā)生，手術(shù)應(yīng)于癥狀發(fā)生后3 d內(nèi)進行；②先運用藥物治療，癥狀及體征明顯緩解后再另行手術(shù)治療，以減少死亡率和并發(fā)癥的發(fā)生。至今手術(shù)治療仍是老年急性結(jié)石性膽囊炎主要治療方式，與患者預(yù)后相關(guān)的因素主要有治療方式及手術(shù)時間的選擇，故臨床上尤為重要的是手術(shù)時機的選擇和手術(shù)適應(yīng)證的掌握。

本研究的60例老年急性結(jié)石性膽囊炎患者有44例伴發(fā)糖尿病、慢阻肺、心律失常、高血壓等疾病，對患者的術(shù)后恢復(fù)及術(shù)中安全造成了一定的影響，老年患者耐受手術(shù)及抗病的能力因合并癥的影響導(dǎo)致進一步衰退；中毒性休克、多器官功能衰竭、肺部感染、切口裂開、感染的發(fā)生率因患者自身營養(yǎng)不良及免疫能力下降等原因可增高[5]。圍手術(shù)期處理在擇期手術(shù)和急診手術(shù)都應(yīng)受到重視，術(shù)前仔細(xì)問診，評估患者的手術(shù)耐受能力和重要器官功能，以利于控制和防范并發(fā)癥的發(fā)生，準(zhǔn)確選擇手術(shù)方式及手術(shù)時機，使患者的治療有效率得到提高。老年急性結(jié)石性膽囊炎的患者入院后完善相關(guān)檢查，做好術(shù)前準(zhǔn)備，并積極糾正紊亂的內(nèi)環(huán)境，給予對癥、解痙、抗感染治療，并監(jiān)測重要生命體征，1～2 d后若患者白細(xì)胞計數(shù)增高，體溫上升，體格檢查腹部仍有壓痛并可見腹膜刺激征，腹痛較前無明顯好轉(zhuǎn)，B超顯示膽囊周圍積液，迅速腫大，頸部結(jié)石嵌頓；若患者出現(xiàn)黃疸，提示可能有膽管梗阻，應(yīng)立即手術(shù)治療，以避免發(fā)生嚴(yán)重不良并發(fā)癥。

本研究結(jié)果表明，老年急性結(jié)石性膽囊炎患者在入院后立即實行手術(shù)治療較先藥物治療后手術(shù)治療效果好，治療有效率高，患者的死亡率低，術(shù)后并發(fā)癥少，值得臨床進一步推廣應(yīng)用。

[參考文獻]

[1] 曹偉生. 48例老年人急性膽囊炎的診治體會[J]. 黑龍江醫(yī)藥，2009，22（4）：569-570.

[2] 袁曉華，李灼日. 肝細(xì)胞分離技術(shù)的研究進展[J]. 中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2011，15（1）：69-72.

[3] 武來興，尹清臣，李恩君. 肝膽胰外科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[M]. 北京：科學(xué)技術(shù)文獻出版社，2009：1391.

（收稿日期：2012-08-14）