手及腕部類風濕性關節炎X線表現

[摘要] 目的 探討手和腕部類風濕性關節炎X線特征，以提高對其認識。 方法 對我院經臨床及實驗室確診的40例手及腕部類風濕性關節炎患者影像學表現進行回顧性分析。 結果 在40例的X線表現中，小關節骨質疏松改變、多發性對稱性梭形軟組織腫脹2例，關節間隙狹窄3例，骨質破壞、骨性關節面骨皮質邊緣不規整22例，關節半脫位、骨性強直13例。 結論 手及腕部類風濕性關節炎X線表現具有一定特征，緊密結合臨床及實驗室檢查診斷可提高診斷準確率。

[關鍵詞] 手和腕關節；類風濕性關節炎；X線

[中圖分類號] R593.22；R445 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2012）34-0068-02

類風濕性關節炎是一種非特異性炎癥，是結締組織滲出形成的慢性炎性病變，其特點是局部關節反復腫痛、脹痛，導致關節軟骨破壞、纖維強直，最后形成畸形。手足小關節是最早、最常受累的部位[1，2]。本文收集了我院2009年6月～2010年6月40例門診患者，通過對其影像學表現的分析及查閱相關的文獻，增加對類風濕性關節炎的認識，提高診斷的正確性[3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組40例患者中，男13例，女27例，最大年齡為56歲，最小為12歲，平均年齡34歲，其中男性平均年齡31歲，女性平均年齡35歲。所有患者均符合類風濕診斷標準：①晨僵持續至少1 h（每天），病程至少6周；②有3個或3個以上的關節腫，至少6周；③腕、掌指、近指關節脹至少6周；④對稱性關節脹至少6周；⑤有皮下結節；⑥手X線改變（至少有骨質疏松和關節間隙的狹窄；⑦血清類風濕含量升高。有上述7項中4項者即可確診為類風濕性關節炎[1]。

1.2 方法

采用萬東產的TX-PR1000型X線機及飛利浦DR型號為ROT350。X線部位手關節腕關節、膝關節，均雙側對照。

2 結果

2.1 關節受侵部位手部

病變19例；腕關節病變17例；手部及腕同時病變12例。其中橈腕關節、腕間關節9例，其次腕掌關節8例。

2.2 X線表現[4]

關節病變同時受累4例。所有患者均以對稱性侵犯手、腕小關節為特點[5]。類風濕性關節炎早期出現的X線征：①骨質疏松 病變早期往往局限于關節，緩慢進展后范圍擴大，最后形成普遍骨質疏松。本組病例中60%早期X線表現為骨質疏松，與其他資料統計相符。②關節間隙狹窄 X線往往表現為關節周圍軟組織明顯腫脹；關節間隙顯示欠清晰。早期常見于近指關節，其中伴骨質疏松2例、關節邊緣骨質蟲蝕狀5例、關節囊狀密度減低5例；當病變進一步發展，可出現骨質明顯破壞，骨質關節糜爛增生變形、強直等。③關節面出現蟲鑿樣破壞改變24例；由于滑膜內皮細胞增生、肥厚，形成絨毛狀皺褶，突入關節內，絨毛可壞死脫落，肉芽組織也可以破壞軟骨下骨，使骨小梁減少、骨質疏松、骨髓的造血組織被纖維脂肪組織所取代。早期X線表現關節邊緣有骨質疏松，并可見骨質的少量吸收，后期出現典型的蟲蝕狀侵蝕。后期關節面逐漸被肉芽組織所代替、關節纖維化，形成纖維性強直，最終發展成為骨性強直（5例）。④關節軟骨改變 當病變侵犯骨軟關節面時，則呈囊狀變，囊內邊緣欠清晰，往往以單發常見。囊狀變是病灶邊緣骨質破壞吸收，向軟骨下發展侵入松質骨的重要表現。此病變可單獨存在或伴有骨質疏松及關節間隙狹窄（1例），囊變的直徑一般＜5 mm，對類風濕性關節炎的診斷具有重要意義。

3 討論

類風濕性關節炎是一種慢性全身性自身免疫性疾病，是一種以關節滑膜滑膜炎反復發作為特征性疾病，可導致對關節內骨及關節下軟骨的破壞，形成功能障礙，甚至強直。類風濕性關節炎同時又是全身性結締組織病，病變累及全身各個器官，故本病又稱為類風濕病。

3.1 臨床表現及病理

類風濕性關節炎病因不明，可發生于任何年齡，往往多見于青年女性，病變大多起于手足。掌指關節及近側指間關節最先受累及。病變多為兩側，有顯著的對稱性趨勢。早期出現乏力、全身肌肉痛、低熱和手足麻木、刺痛等全身癥狀，病變持續發展，肌肉呈保護性痙攣，最后關節強直和畸形。實驗室檢查：70%～80%類風濕因子陽性。類風濕關節炎的原發性病理改變是一種非特異性滑膜炎。當病變進入慢性期，形成許多絨毛樣突起，絨毛具有很強的破壞性，可以造成關節破壞、關節畸形、功能障礙[4]。

3.2 在RA診斷中常規X線起著非常重要的作用

①早期：腕關節、近指關節呈明顯腫脹，周圍軟組織腫脹，間隙增寬，同時骨質密度減低，并且伴有軟骨破壞，但軟骨下骨皮質往往未受侵及，部分軟組織層次欠清。上述癥狀最早發于手足小關節，以掌指關節及腕關節最為常見。②進展期：骨關節面侵蝕起于關節面周邊部分，繼而延及關節面全部，并累及鄰近的骨質。關節面模糊而不整齊。隨關節軟骨的破壞，關節間隙變窄。③晚期：X線呈現普遍性骨質疏松，可有明顯骨質硬化，并可出現脫位或全脫位。關節軟骨完全破壞，關節間隙消失，并可出現骨性強直。因軟組織收縮，近側指骨近端向內側半脫位，指骨向尺側脫位。本病無新骨生成或骨硬化[6]。但X線的缺點在于不能直接顯示類風濕性關節炎的滑膜、滑膜增生、關節軟骨破壞和肌肉等微小病理改變，只能從軟組織腫脹、間隙改變等間接征象來加以推測，不能早期反映和預測關節破壞的發生[7]。

3.3 鑒別診斷

類風濕性關節炎需與下列疾病鑒別診斷：①滑膜型關節結核：可見于單發性腕關節，表現為關節囊及軟組織腫脹膨隆，密度增高，軟組織層次模糊，關節間隙正常或稍增高，鄰近關節骨質疏松；病變發展，首先在關節非承重面，亦即骨端的邊緣部分出現蟲蝕狀或鼠咬狀骨質破壞，邊緣模糊，且關節上下邊緣多對稱受累。關節軟骨破壞出現較晚。②化膿性關節炎[4]：出現骨骼改變的第一征象為骨質疏松；接著出現關節間隙進行性狹窄；軟骨下骨質破壞時骨面毛糙，并有蟲蝕狀骨質破壞。一旦出現骨質破壞，進展迅速并有骨質增生使病灶周圍骨質變濃白。③牛皮癬關節改變：多有牛皮癬皮膚病史，多累及手足遠側指（趾），多累及手足遠側關節不對稱。韌帶附著處骨質增生。

X線是類風濕性關節炎的重要檢查手段，在實際的臨床工作中，傳統的X線檢查方法即可為多數類風濕性關節炎患者診斷提供客觀的臨床依據，且費用較低。若傳統的X線檢查所見仍不足以為臨床高度懷疑的RA患者提供診斷依據時或需監測早期RA療效時，可依據實際情況選擇CT或進一步檢查。

[參考文獻]

[1] 吳在德，吳肇漢. 外科學[M]. 第6版. 北京：人民衛生出版社，2006：913，896.

[2] 白人駒. 醫學影像診斷學[M]. 第2版. 北京：人民衛生出版社，2006：747.

[3] 蘭劍明，崔飛云，黃必潤，等. 類風濕性關節炎的影像學表現[J]. 實用醫學影像雜志，2009，10（2）：106-108.

[4] 葉任高，陸再英. 內科學[M]. 第6版. 北京：人民衛生出版社，2004：888.

[5] 余衛，馮逢，林強，等. 類風濕性關節炎腕關節病變的影像學分析：X線、CT和MR影像對比觀察[J]. 中華放射學雜志，2004，38（4）：348-353.

[6] 岑裕銘. 類風濕性關節炎的影像學表現[J]. 吉林醫學，2009，30（17）：2044-2045.

[7] 周翠英. 影像學在常見風濕病診斷中的應用[J]. 中國中西醫結合影像學雜志，2004，2（4）：309-311.

（收稿日期：2012-08-27）