三級醫院-社區糖尿病管理模式的應用

劉海輝　余紅華　程薇

[摘要] 目的 探討三級醫院-社區糖尿病管理模式的應用效果。 方法 選定景德鎮市梨樹園社區、蓮花山社區、太平巷社區、北路社區及賽跑坦社區5個社區，從中抽取100例2型糖尿病患者作為研究對象，并將其隨機分為觀察組和對照組，各50例，對照組進行常規的糖尿病臨床治療和管理，由社區醫師對糖尿病患者進行疾病教育管理，觀察組患者采用三級醫院-社區糖尿病管理模式，監測FPG、2 hPG、HbA1C等指標，進行健康教育跟蹤及隨訪，建立社區糖尿病患者電子信息數據庫，3個月后再次檢測兩組患者的FPG、2 hPG、 HbA1C等指標。對比兩組患者的FPG 、2 hPG、 HbA1C水平以及治療滿意度。 結果 兩組患者FPG、2 hPG、 HbA1C等指標比較，差異具有統計學意義（P<0.05）。觀察組患者的滿意度92.0%（46/50）顯著高于對照組76.0%（38/50）（P<0.05）。 結論 采用三級醫院-社區糖尿病管理模式糖尿病患者在代謝指標方面，效果明顯好于采用常規的糖尿病臨床治療和管理的患者，因此在信息化技術手段的支持下，進行三級醫院-社區糖尿病管理模式的推廣探索具有一定的應用價值。

[關鍵詞] 糖尿病;三級醫院-社區管理模式;FPG;2hPG;HbA1C

[中圖分類號] R587.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] C? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）15-0125-03

The application of third-level hospital-community diabetes management model

LIU Haihui1? ?YU Honghua1? ?CHENG Wei2

1.Department of Endocrinology， Jingdezhen First People's Hospital in Jiangxi Province， Jingdezhen? ?333000， China; 2.Outpatient Department， Jingdezhen First People's Hospital in Jiangxi Province， Jingdezhen? ?333000， China

[Abstract] Objective To explore the application effect of third-level hospital-community diabetes management model. Methods Five communities including Lishuyuan Community， Lianhuashan Community， Taipingxiang Community， Beilu Community and Saipaotan Community were selected from Jingdezhen City. 100 patients with type 2 diabetes were selected as subjects and randomly divided into observation group and control group， with 50 cases in each group. The control group underwent routine diabetes treatment and management， and the community physicians managed the disease education for diabetic patients. The observation group used the third-level hospital-community diabetes management mode to monitor FPG， 2 hPG， HbA1C and other indicators， conducted health education tracking and follow-up， and established community diabetes patients electronic information database. 3 months later， the FPG， 2 hPG， HbA1C and other indicators of the two groups were detected again. The FPG，2 hPG， HbA1C levels and treatment satisfaction were compared between the two groups. Results The differences in FPG，2 hPG and HbA1C between the two groups were statistically significant（P<0.05）. The satisfaction rate of the observation group was 92.0%（46/50）， which was significantly higher than that of the control group（76.0%， 38/50）（P<0.05）. Conclusion The diabetic patients adopting three-level hospital-community diabetes management model have significantly better effect than patients with conventional diabetes treatment and management in metabolic indicators.Therefore，with the support of information technology， the promotion of the third-level hospital-community diabetes management mode has certain application value.

[Key words] Diabetes; Third-level hospital-community management model; FPG; 2 hPG; HbA1C

隨著我國社會經濟建設的不斷推進，人們生活水平不斷提升，生活方式、飲食習慣等均有所改變，加之近年來我國社會人口老齡化趨勢日益顯著，糖尿病的患病率也在急劇上升，患病群體在范圍及年齡層上也在不斷擴展，2型糖尿病在我國發達地區的患病率上升趨勢更為明顯，糖尿病在當前社會生活中已經成為對人類生命健康造成威脅的重大疾病之一，也會引發更多的并發癥，對人體造成不可逆性的損傷。隨著醫學界研究的不斷深入，除醫院臨床治療之外，人們對糖尿病的規范化治療管理也越來越重視，由醫院治療到社區規范化管理，這對有效緩社區糖尿病患者血糖監測不規律、治療不積極不規范、對相關疾病知識不了解等問題有重要的作用，三級醫院在糖尿病治療與管理上有專業化隊伍支持，同時也應借助現代信息技術手段建立糖尿病信息化管理數據庫，建立從醫院到社區、家庭全方位的治療護理體系，有效提升糖尿病患者生活質量，強化糖尿病社區管理[1-2]。本研究主要探究三級醫院-社區糖尿病管理模式在社區糖尿病患者管理中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選定景德鎮市梨樹園社區、蓮花山社區、太平巷社區、北路社區及賽跑坦社區5個社區，從中抽取100例2型糖尿病患者作為本次課題研究對象，所有患者均符合世界衛生組織頒布的糖尿病診斷標準。隨機分為觀察組和對照組，每組50例;其中觀察組男26例，女24例，年齡32～74歲，平均（56.3±3.4）歲，病程1.4～8.9年，平均（5.2±1.9）年;對照組男23例，女27例，年齡36～75歲，平均（57.1±2.8）歲，病程1.5～8.9年，平均（5.1±2.2）年。兩組患者在年齡、性別等差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

納入標準：在本社區生活≥5年;無其他重大或慢性疾病;對本次研究知情并自愿參與。排除標準：處于應激狀態，心功能Ⅱ級以下;合并急、慢性胰腺炎，腎功能異常;有糖尿病足、嚴重腦血管病和眼底病變等并發癥;無自我行動能力;曾接受糖皮質激素治療。

1.2 方法

對照組進行常規的糖尿病臨床治療和管理，由社區醫師對糖尿病患者進行疾病教育管理，日常疾病指標監測與管理由社區全科醫師按照一般糖尿病管理模式進行，定期對患者進行隨訪，監測血糖，患者自行就診。

觀察組患者采用三級醫院-社區糖尿病管理模式，通過監測FPG、2 hPG、HbA1C等指標，對觀察組的糖尿病患者進行健康教育跟蹤及隨訪，建立社區糖尿病患者電子信息數據庫。建立糖尿病患者健康檔案，詳細了解并記錄患者的飲食、生活習慣、運動量等情況，并發放2型糖尿病認知表，使患者能夠對糖尿病的病因、危害、治療方法、自我管理、注意事項等內容有更進一步的了解[3-4]。（1）在糖尿病疾病教育上，主要是改善糖尿病患者健康狀況、提升患者生活質量，在教育方式上實現多元化，結合社區糖尿病管理實際，有針對性地進行一對一教育、小組教育等，也可以借助多媒體信息技術以視頻、圖片等形式進行相關教育。（2）在教育團隊上，醫院成立糖尿病專科小組，由專科護士負責，開展多種教育形式，通過三級醫院糖尿病專科醫師組成的教育小組，對糖尿病患者進行相關疾病的知識教育，后續由社區醫師跟進管理。具體實施過程中，糖尿病專科護士也有其職責任務，要定期組織患者進行集中授課，不僅僅有傳統形式的疾病知識講授，知識競賽、健康問答等形式的教育活動也是有效的教育途徑。此外，針對特殊有疑問的患者進行個別指導，圍繞患者疾病和自身實際情況進行耐心講解。（3）三級醫院與社區聯合管理過程中，醫院糖尿病專家醫師團隊定期進行社區會診、門診隨訪、現場講座等，三級醫院醫生每周定期一次門診，對糖尿病患者進行管理，針對患者的用藥情況、就診情況等進行了解，并對患者的治療效果進行階段性評價，針對治療效果不好的患者進行及時督促、調整其治療方案。門診隨訪中，建立患者電子信息數據庫，對糖尿病患者的相關疾病指標參數等進行系統化的收集存檔，專科護士要進行定期的電話回訪，對糖尿病患者在院外各項指標的控制情況進行跟蹤了解和掌握[5-7]。（4）在用藥方面，專科醫師在制定藥物治療方案過程中，要對患者的血糖水平、病程、相關并發癥等實際情況有深入了解，針對性地制定有效的藥物治療方案，專科護士對患者用藥情況進行耐心指導。（5）在血糖監測方面，定期對患者餐后、餐前血糖相關指標進行監測，并指導和要求患者每隔一周定期到糖尿病門診進行隨訪，日常管理由社區醫師進行，對糖尿病患者治療方案變化、療效等情況進行跟進記錄[8]。

1.3 觀察指標

對兩組患者治療前后空腹血糖水平（FPG）、餐后2 h血糖水平（2 hPG）、糖化血紅蛋白（HbA1C）和總膽固醇水平（TC）相關疾病指標進行觀察，記錄并對比分析。同時自制調查問卷，觀察兩組患者的滿意度，分為十分滿意、基本滿意、一般、不滿意四個等級。

1.4 統計學方法

通過SPSS20.0統計學軟件對數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗;計數資料用率表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血糖指標比較

觀察組患者空腹血糖水平（FPG）為（8.32±1.71）mmol/L，餐后2 h血糖水平（2 hPG）為（8.67±3.21）mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1C）為（6.22±1.24）%，總膽固醇（TC）為（5.08±1.26）mmol/L;對照組患者空腹血糖水平（FPG）為（6.65±0.83）mmol/L，餐后2 h血糖水平（2 hPG）為（10.36±5.52）mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1C）為（8.03±1.45）%，總膽固醇（TC）為（5.22±1.16）mmol/L，觀察組血糖水平、糖化血紅蛋白水平明顯低于對照組，兩組差異具有統計學意義（P<0.05），觀察組總膽固醇水平低于對照組，但差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組患者滿意度比較

觀察組患者的滿意度為92.0%（46/50），顯著高于對照組的76.0%（38/50）（P<0.05）。見表2。

3 討論

隨著人們生活水平的提高、人口老齡化的加劇，糖尿病的患病率、死亡率在世界范圍內呈持續增長趨勢。從近年相關研究調查的數據分析，我國糖尿病患者累積人數仍在持續增長，并呈現出加速增長趨勢，已經成為全世界內糖尿病患者最大的國家之一。糖尿病病程較長，難以根治，需要長期接受相關的檢查治療，如果長期在醫院接治療需要承擔較大的經濟負擔，對于多數患者來說存在困難，因此探索新的糖尿病治療護理方式具有重要的現實意義[9-11]。在糖尿病的治療上，關鍵是要控制血糖，及時的干預和護理干預能夠有效幫助患者降低糖尿病的危險性，在飲食、藥物等多方面的配合下，有效實現控制血糖、減少用藥量，減少相關并發癥發生等目的[12-13]。糖尿病治療周期較長，主要是院外治療，患者在用藥、飲食、運動等方面都需要進行調整配合治療以達到控制血糖的目的，一些患者的院外治療依從性較差，治療效果并不理想，甚至出現血糖得不到控制，導致更多嚴重并發癥的情況。國內外相關研究指出，開展糖尿病社區防治工作，能夠有效預防和控制糖尿病這一慢性疾病，醫院與社區管理的聯合強化，能夠更加全方位地對糖尿病患者治療過程、血糖控制等進行掌握[14]。三級醫院-社區糖尿病管理模式是一種新的管理模式，結合居民健康電子檔案、信息化數據庫等信息技術手段，對患者糖尿病治療過程進行信息化化跟蹤指導，充分利用三級醫院醫療力量與資源，與社區衛生服務中心形成聯系，進行全方位的社區糖尿病管理，通過集中講授、針對性指導、專家坐診、電話隨訪等多種形式的治療與教育，為糖尿病患者提供更全面的疾病教育與指導服務，使患者在飲食、用藥、運動、心理指導等多方面的共同配合下，對糖尿病的治療與控制等有更進一步的了解和認識，在藥物使用、血糖監測方面知識的普及教育上給予更多的重視[15]。

本研究中，采用三級醫院-社區糖尿病管理模式的觀察組的血糖指標控制情況明顯優于對照組（P<0.05），而且其滿意度明顯高于對照組（P<0.05），由此可見，三級醫院-社區糖尿病管理模式在社區糖尿病患者的管理中應用效果理想，可以有效的提高患者的認識，使患者掌握血糖控制的相關知識，進而實現對血糖的有效控制。

綜上所述，三級醫院-社區糖尿病管理模式在社區糖尿病患者管理中應用具有好的效果，不僅可以有效的控制患者各血糖指標，改善患者病情，同時可以提高患者的滿意度，值得推廣應用。

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