基于收支兩條線視角的醫(yī)院藥品管理研究

【摘要】本文通過對(duì)醫(yī)院藥品收支兩條線管理歷史背景等回顧，并對(duì)醫(yī)院藥品收支兩條線管理的目的及對(duì)醫(yī)院經(jīng)營的影響進(jìn)行分析，最后對(duì)醫(yī)院藥品管理提出相關(guān)的政策性建議。

【關(guān)鍵詞】收支兩條線；醫(yī)院；藥品管理

0.引言

過去我國醫(yī)院收入來自于醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)、藥品加價(jià)收入和財(cái)政補(bǔ)助，由于政府預(yù)算的財(cái)政補(bǔ)助占醫(yī)院收入比重不到l0%，90%以上運(yùn)營支出要由醫(yī)院通過醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和藥品加價(jià)收入等業(yè)務(wù)收入加以彌補(bǔ)。而在當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)偏低的情況下，醫(yī)院只能通過提高藥品售價(jià)以獲取正常運(yùn)營和發(fā)展所需的資金。這種不健全的醫(yī)療補(bǔ)償機(jī)制，使藥品的流通市場(chǎng)的發(fā)生了很大的扭曲。《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》明確指出，解決當(dāng)前靠藥品加價(jià)獲取營運(yùn)資金的問題，必須在逐步規(guī)范財(cái)政補(bǔ)助方式和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的基礎(chǔ)上，把醫(yī)院的門診藥房改為藥品零售企業(yè)，獨(dú)立核算并納稅。實(shí)行收支兩條線醫(yī)院藥品管理，藥品收支結(jié)余全部上繳相關(guān)主管行政部門，歸集于財(cái)政專戶，然后用于各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)建設(shè)和發(fā)展。

1.收支兩條線下的醫(yī)院藥品管理歷史背景

在過去十幾年中，衛(wèi)生費(fèi)用的快速增長(zhǎng)，尤其是醫(yī)療藥品費(fèi)用占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例過大，從生產(chǎn)到最終使用的區(qū)間中各個(gè)環(huán)節(jié)都存在大量的不合理甚至“醫(yī)藥賄賂”問題，人民群眾的基本醫(yī)療服務(wù)受到一定的影響，這些問題一直困擾著我國政府，特別是衛(wèi)生管理部門。如何減少不合理支出、降低藥品成本和醫(yī)療費(fèi)用，讓人民群眾享受到更好的醫(yī)療服務(wù)，進(jìn)而促進(jìn)藥品市場(chǎng)和衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

1.1醫(yī)院業(yè)務(wù)收入中，藥品收入所占比重過大[2]

2000年我國衛(wèi)生總費(fèi)用為4764.0億元，人均衛(wèi)生費(fèi)用376.4元，衛(wèi)生總費(fèi)用占國內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）比重為5.3%。衛(wèi)生總費(fèi)用的增長(zhǎng)速度快于國民經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)速度。

我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是由政府統(tǒng)一制定、計(jì)劃管理，缺乏靈活的市場(chǎng)調(diào)節(jié)機(jī)制。由于財(cái)政補(bǔ)助較少、醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)低于其運(yùn)營成本，財(cái)政補(bǔ)助和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)不能有效補(bǔ)償醫(yī)院的基本運(yùn)營成本，把提高藥品費(fèi)用成為醫(yī)院補(bǔ)償經(jīng)費(fèi)不足的主要方式。l990-1997年，全國醫(yī)療藥品支出由418.30億元增長(zhǎng)為1623.70億元，增長(zhǎng)了近300.00%，按當(dāng)年價(jià)格水平計(jì)算，均增長(zhǎng)約為21.40%。其中，最高年份增長(zhǎng)約為30.50%。醫(yī)療藥品支出占衛(wèi)生總支出的50.00%以上，居世界較高水平（發(fā)達(dá)國家一般在10.00-30.00%之間，美國為8.00%）。

1.2基本醫(yī)療服務(wù)可能受到影響

由于醫(yī)療費(fèi)用的上漲、居民個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用支出比例的增加，使得很多貧困人群可能不能很好得到醫(yī)療服務(wù)，甚至一些患者的病癥不能得到有效、及時(shí)的治療。1993年和l998年的全國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國調(diào)查人群的兩周就診率從1993年的l69.5‰降至1998年的l63.9‰；38.5%的患者未到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診（其中城市49.9%，農(nóng)村33.2%）；在未就診者中，87.5%的城市患者和65.2%農(nóng)村患者采取了自我醫(yī)療；應(yīng)就診而未能就診的患者中，經(jīng)濟(jì)困難原因在城鄉(xiāng)分別占32%和38%；應(yīng)住院而未能住院的比例為33.45%（農(nóng)村35.3%，城市29.5%）；應(yīng)住院而未能住院的，由于經(jīng)濟(jì)原因在農(nóng)村和城市分別占65%和63%。

1.3藥品市場(chǎng)管理混亂

藥品市場(chǎng)混亂現(xiàn)象見于藥品生產(chǎn)、流通、使用的各個(gè)環(huán)節(jié)。藥品的生產(chǎn)廠家為使得新藥市場(chǎng)應(yīng)用成功除了要負(fù)擔(dān)研發(fā)、臨床試驗(yàn)、藥品檢查、登記注冊(cè)等多項(xiàng)費(fèi)用外，還要付諸大量的資金在市場(chǎng)公關(guān)上，這些公關(guān)支出使藥廠生產(chǎn)新藥的成本上升，藥廠新藥研發(fā)減少，低水平重復(fù)建設(shè)，產(chǎn)品結(jié)構(gòu)失調(diào)；此外，藥廠為推銷藥品，以高定價(jià)高回扣作為主要促銷手段，配以巨額廣告，這些促銷方式帶來藥品成本的增加再轉(zhuǎn)嫁到患者身上，高價(jià)藥品激增。

2.醫(yī)院藥品收支兩條線管理的目的及對(duì)醫(yī)院經(jīng)營的影響

收支兩條線的醫(yī)院藥品管理的主要目的就是要解決我國醫(yī)療行業(yè)當(dāng)前普遍“以藥補(bǔ)醫(yī)”的醫(yī)藥高費(fèi)用問題，從而處理藥品銷售與病癥醫(yī)療之間的直接經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系。通過進(jìn)行醫(yī)療改革，促進(jìn)醫(yī)院藥品管理，從而使得醫(yī)生合理用藥，讓人民群眾能夠獲得高質(zhì)、高效、低耗的醫(yī)療享受，從根本上解決“就醫(yī)難”的民生問題。

醫(yī)院藥品收支兩條線政策的出臺(tái)，對(duì)醫(yī)院影響是：

2.1有利影響

①有利于醫(yī)院改善形象。醫(yī)院在藥品收支兩條線實(shí)行后，切斷了醫(yī)院與藥品銷售的直接經(jīng)濟(jì)聯(lián)系。這有利于醫(yī)院維持良好的社會(huì)形象，尤其是對(duì)政府舉辦的公立醫(yī)院，更能體現(xiàn)醫(yī)院全心全意為人民服務(wù)的辦院宗旨。

②有利于醫(yī)生集中精力。提高醫(yī)療技術(shù)水平近年來由于醫(yī)院“以藥補(bǔ)醫(yī)”普遍存在，醫(yī)生的收入與其醫(yī)療技術(shù)水平和工作業(yè)績(jī)并不一定呈現(xiàn)明顯的相關(guān)關(guān)系。醫(yī)院有關(guān)部門與醫(yī)生的辦公室成為藥品推銷商常進(jìn)常出的地方，嚴(yán)重影響了醫(yī)院的正常工作。實(shí)行醫(yī)院藥品收支兩條線后，醫(yī)院將不能主要依賴藥品利潤維持經(jīng)營，醫(yī)生的收入與藥品營銷脫鉤。這迫使醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)必須思考如何通過提高醫(yī)療質(zhì)量、提高醫(yī)療服務(wù)的效率、降低醫(yī)療費(fèi)用來吸引病人，迫使醫(yī)生鉆研醫(yī)療技術(shù)、提高醫(yī)療水平，以在社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)中不被淘汰。

③促使醫(yī)院更加注重醫(yī)療成本，降低藥品支出。藥品收支兩條線的實(shí)施中，醫(yī)院是按統(tǒng)一的藥品收支結(jié)余率上繳的。這使得降低醫(yī)療成本和藥品支出成為醫(yī)院管理的重點(diǎn)，進(jìn)而提升了醫(yī)院的收支結(jié)余率。

④有利于醫(yī)院開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和預(yù)防保健服務(wù)。衛(wèi)生行政部門可設(shè)立財(cái)政專項(xiàng)賬戶用以歸集藥品收支所結(jié)余的資金，并將該資金用于彌補(bǔ)醫(yī)院的醫(yī)療成本和發(fā)展建設(shè)，同時(shí)還可以用于社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的完善和社區(qū)衛(wèi)生保健服務(wù)的建設(shè)。這項(xiàng)政策將鼓勵(lì)醫(yī)院提供社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和預(yù)防保健服務(wù)，促進(jìn)我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展和貫徹預(yù)防為主的衛(wèi)生工作方針。

2.2不利影響

醫(yī)院藥品收支兩條線政策對(duì)醫(yī)院的發(fā)展還是有一些負(fù)面影響：①由于藥品收支結(jié)余上繳金額的絕對(duì)值很大，不加強(qiáng)管理，不利于資本的有效和合理運(yùn)作；②藥品收支結(jié)余上繳使醫(yī)院流動(dòng)資金不足，因?yàn)閷?shí)施“醫(yī)藥分開”和“藥品收支兩條線”后藥品營銷部門不會(huì)無償?shù)刈屷t(yī)院占用2-3個(gè)月周轉(zhuǎn)資金，同時(shí)藥品收支結(jié)余要定期上交，醫(yī)院的日常周轉(zhuǎn)資金有可能發(fā)生困難；③如果醫(yī)院無合理的補(bǔ)償機(jī)制，經(jīng)濟(jì)效益將下降；④對(duì)支持醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的項(xiàng)目基金，管理部門對(duì)重點(diǎn)項(xiàng)目還不能保證有足夠的發(fā)展基金的投入；⑤在實(shí)施醫(yī)院藥品收支兩條線政策時(shí)，由于政策原因，致使醫(yī)院之間的損益差異較大，需要調(diào)整。

3.結(jié)束語 （下轉(zhuǎn)第326頁）

（上接第331頁）政策的效果不僅取決于政策本身在制定過程中是否考慮周全，而且還取決于政策實(shí)施過程。在醫(yī)院藥品收支兩條線的政策實(shí)施過程中要注意下列幾個(gè)問題：

3.1保證收支結(jié)余資金返還的客觀性、公正性

醫(yī)院藥品收支兩條線政策的實(shí)施中，資金返還是核心而又敏感的問題，只有保證藥品收支結(jié)余資金返還的客觀性、公正性，才能使此項(xiàng)政策順利落實(shí)。因此，在決定收支結(jié)余資金返還額時(shí)，醫(yī)院應(yīng)綜合考慮成本控制狀況、醫(yī)療責(zé)任事故發(fā)生率等因素。

3.2進(jìn)一步調(diào)整醫(yī)療技術(shù)性服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院藥品收支兩條線實(shí)施后，政府應(yīng)考慮增加對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政投入。價(jià)格管理部門應(yīng)依據(jù)當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平、人均收入水品及醫(yī)療需求狀況對(duì)醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行合理調(diào)整，從而構(gòu)建合理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制。目前，有不少診療、護(hù)理項(xiàng)目是收不抵支，不能收回醫(yī)療成本，如果不提高醫(yī)療技術(shù)性收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，勢(shì)必造成醫(yī)院入不敷出，賠本經(jīng)營，嚴(yán)重影響醫(yī)院的建設(shè)和發(fā)展，影響醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)水平的提高。

3.3加強(qiáng)藥品生產(chǎn)、流通領(lǐng)域的管理

在醫(yī)院的門診藥房改為藥品零售企業(yè)后，如果沒有有效地藥品價(jià)格監(jiān)督和管理機(jī)制，那個(gè)這種以盈利為目的的企業(yè)必將使得患者的負(fù)擔(dān)增加，從而影響整個(gè)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。為控制藥品費(fèi)用，不僅要關(guān)注醫(yī)院的醫(yī)療行為，還必須加強(qiáng)藥品生產(chǎn)廠家的成本核算，加強(qiáng)對(duì)經(jīng)銷公司的審計(jì)，減少藥品流通的中間渠道，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)藥代表的監(jiān)管等，促使與藥品生產(chǎn)、銷售有關(guān)的各方規(guī)范行為、合法經(jīng)營。

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