新農合制度的實施現狀與問題

摘 要：伴隨社會經濟的發展，四川省宜賓縣的新型農村合作醫療取得了成績，通過以宜賓縣住院病人為調查對象的實地調研發現，在實際的運行過程中，存在實際報銷不合理、醫療機構條件差及管辦機構自由裁量權過大等問題。針對上述問題提出了在大病統籌、改善基層醫療機構就醫條件等方面的改進措施。

關鍵詞：新型農村合作醫療；住院病人；慢性病；四川省宜賓縣

中圖分類號：F320 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2012）19-0036-03

一、背景和調查對象簡介

1.調查背景。新型農村合作醫療制度是由政府組織、引導，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，縣、鄉、村三級醫療機構提供醫療服務，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。這種新型農村合作醫療制度，在政府的大力推進和不斷投入下，對提高農民健康水平，促進農村經濟發展，維護農村社會穩定，起到了積極作用。但是，伴隨社會經濟持續高速發展的新型農村合作醫療，也暴露出一些問題，正越來越受到政府和社會各界的廣泛關注。建立健全新農合是解決農民因病致貧返貧問題，滿足農民不斷增長的醫療衛生需求，提高農民抵御重大疾病風險能力的現實選擇。在實地調查的基礎上，了解宜賓縣新型農村合作醫療實施現狀，分析其存在的問題，建立健全新型農村合作醫療有重大意義。

2.調查對象和調查方法。宜賓縣是2006年四川省新型農村合作醫療第三批試點縣，全縣幅員面積3 030平方千米，轄26個鄉鎮、535個村委會、5 437個村民小組、41個社區居委會，全縣總人口102萬，其中農業人口占89%。本次抽樣調查范圍涉及全縣10個鄉鎮，31個村，調查對象廣泛，涉及不同文化程度，不同收入水平的農戶。共發放130份問卷，收回130份問卷，有效問卷106份，有效率達81%。問卷以調查宜賓縣參與新農合農戶住院選擇醫院類型及原因、治病費用及報銷情況、慢性病人住院就醫情況為主要內容。想通過問卷了解宜賓縣參與新農合農戶的住院就醫及報銷情況，分析當前存在的問題，尋找解決的措施。

對于本村新農合政策的調研，我先在網上調查了大量關于新農合政策的資料，對新農合有了初步的認識。在調查中，通過口頭詢問、調查問卷等徑開展調查工作，取得了令人滿意的效果。現將宜賓縣新農合政策實施的基本情況、取得成績、存在的問題以及本人的建議陳述如下。

二、問卷結果呈現

（一）宜賓縣新農合實施的總體情況

1.參合率逐年增長。宜賓縣2006年參合率達78.1%，2007年參合率88.37% ；2008年參合率91.01%，2009年參合率93.19%，2010年參合率94.02%。近幾年，一方面宜賓縣政府加強對新農合政策的宣傳，讓農民了解政策導向；另一方面農民從參與新農合政策中得到實惠，從總體上覺得新農合政策好，所以參與人數逐年增長。

2.受益面逐步擴大。2007年全年參合農民門診就醫145 826人次，總受益人群200 349占參合人數的25.31%。2009年全縣參合農民門診治療175 435人次，總受益人數276 876人次，受益面達33.26%。截至2010年5月，全縣參合農民門診就醫達75 926人次。

（二） 針對住院病人調查的結果呈現

1.住院病人的總體情況。2007年全年參合農民住院補償54 533人次，2009年全縣參合農民住院84 480人次。截至2010年5月，全縣參合農民住院36 161人次，補償比例達49%，較2009年同期的44%增長5個百分點，其中鄉鎮住院25 291人次，補償1 398.23萬元，補償比例達60%；縣級醫療機構住院7 105人次，補償867.26萬元，補償比例達54%；縣外住院3 765人次，補償750.19萬元，補償比例達30%。

2.住院病人對就醫地點的選擇及原因 ① 分析。通過調查問卷我們可以發現在住院類型的選擇上51.19%的農戶都是選擇鄉鎮衛生院或社區衛生服務中心。21.42%的農戶選擇縣區醫院，只有1.19%的農戶選擇選擇省醫院

通過我們的走訪調查以及問卷調查，農戶選擇鄉鎮衛生院或社區衛生服務中心的主要原因是距離近以及可以報銷。在選擇在鄉鎮衛生院治療的農戶中86.4%認為鄉鎮衛生院近、方便。53.48%農戶覺得鄉鎮衛生院是定點單位，可以報銷。認為鄉鎮醫院有信賴的人的占16.27%。只有2.32%的農戶因為覺著鄉鎮醫院技術水平高而選擇鄉鎮醫院。

在選擇區縣醫院的原因方面，選擇縣區醫院的農戶中，有50%的農戶因為縣區醫院的設備條件好，技術水平高而選擇縣區醫院治療，33.3%的農戶選擇縣區醫院是因為縣區醫院是定點單位。22.2%的農戶認為區縣醫院藥品豐富。沒有農戶因為服務態度好而選擇縣區醫院。

在住院類型選擇與職業類型的關系的調查中，我們可以看出職業類型的選擇與住院類型并無直接的關系，但仍可以看出一種趨勢：農業勞動者選擇鄉鎮衛生院的人數最多，占總人數的38.09%，學生住院基本選擇鄉鎮以上的醫院就醫。

我們可以看出職業類型的選擇與住院類型并無直接的關系，但仍可以看出一種趨勢：農業勞動者選擇鄉鎮衛生院的人數最多，占總人數的38.09%，學生住院基本選擇鄉鎮及其以上的醫院就醫。

在住院類型與文化程度關系的調查中，發現沒有文化程度的大多數選擇鄉鎮衛生院。在需要住院的情況下選擇縣區醫院進行治療的，小學文化程度的占4.76%，初中文化程度的占7.14%，高中文化程度的占2.38%，大專文化程度的占1.19%，大學本科的占2.38%。從整體上看，住院類型的選擇與文化程度關系不大。我們可以發現經濟因素是影響農民就醫的首要因素。當得了急病必須住院時，他們常常選擇距離近的鄉鎮衛生院進行治療，當得了重病必須住院時，他們往往覺得哪里醫療水平好，就在哪里醫治。

在住院類型的選擇與病人得病類型的關系上，63.63%的慢性病病人選擇鄉鎮以下醫院進行治療。

3.住院病人的報銷情況。各鄉鎮醫院規定的報銷的比例基本一致，但報銷費用占治療實際總費用的比例卻有很大差別。報銷費用占治療本病的實際總費用在50%以下的超過一半，其中慢性病患者占34.78%。報銷費用占治療本病的實際總費在50%～60%的有11.9%，其中慢性病患者達到一半。由此可以看出，對慢性病人的報銷還比較低。

（三）存在的問題

1.報銷情況有待改進。（1）住院的慢性病人的報銷比例有待提高。通過對宜賓縣住院病人的訪問，我們發現他們對新農合總的來說還是滿意的。因為他們認為有報銷總比沒有好，新農合解決了他們的一部分經濟困難。但是他們希望針對慢性病報銷比例能更高些。由于慢性病人（如腦溢血病人等）不是經常采取住院治療，而是門診治療，要靠長期吃藥來維持。所以能報銷的很少。在這方面他們還不是很滿意。各地實際的報銷比例有差異。（2）大病統籌范圍有待擴大。通過走訪調查，我們發現對于得了像尿毒癥、白血病這樣的醫藥費很高的病的慢性病患者，他們在能得到的實惠還太少。采訪的一位年僅28歲的尿毒癥患者，②他的住院費用已經花費至少十萬元了，如果繼續醫治，換腎需要幾十萬。因此新農合在大病統籌方面還有待改進。

2.鄉鎮醫療設備陳舊、醫生水平良莠不齊。目前鄉鎮醫院設備陳舊、醫生水平良莠不齊，無法滿足看病就醫的需要。一是大部分的鄉鎮衛生院財政沒有保證經費，衛生院的專業技術人員匱乏，醫療設備老化。二是鄉鎮醫院人員少薪酬不明確。三是村級衛生服務站沒有充分發揮作用。某些鄉鎮衛生院將權力上收，責任下移，鄉鎮衛生院有利可圖的就收歸鄉鎮衛生院管理，無利可圖的就留給村級衛生服務站。廣大鄉村醫生和村干部承擔著大量的基礎性工作，沒有一分錢的報酬和補助。這對他們的工作積極性有很大的影響，也影響著新農合政策的宣傳和實施。四是部分定點醫療機構存在趨利現象。如，某些鄉鎮衛生院出現的小病長治的問題。

3.官辦機構自由裁量權過大的問題。鄉村管辦不分，鄉鎮“新農合”辦公室設在衛生院，院長兼任合醫辦主任。由衛生院發工資給合醫經辦人員，因此合醫經辦人員無法履行監管職責。新農合經辦人員編制少。負責報銷的基層工作人員“臉難看”，服務態度差。

三、完善新農合制度的幾點建議

（一）提高整體保障水平

1.增加國家和省市政府的投入。針對部分村民反映的“新農合”保障水平低的問題。政府應該積極投入人力，物力，財力深入農村開展廣泛的調查研究。要求實事求是，不搞形式主義。根據本縣實際情況，不斷完善“新農合”各項職能。將“新農合”各項具體要求在實踐中落到實處。

2.擴大大病的統籌范圍。完善大病統籌制度，堅持擴大統籌范圍，可以將高血壓、糖尿病、尿毒癥腎透析、惡性腫瘤、重癥精神病、白血病等疾病確定為新農合大額門診補償特殊病種。對個人醫療費用負擔較重的參合農民實行大病特補和特殊慢病補償。提高大病醫療報銷比例，按國家規定新農合統籌基金累計結余不超過當年統籌基金的25％的原則，加大對住院醫療費用負擔較重的參合農民實行二次補償，國家基本藥物報銷比例在非基本藥物基礎上還應有所提高。增加對農民的激勵，增強他們的信心和信任度。同時應該積極完善相關配套實施制度

3.提高報銷比例，擴大報銷范圍。將乳腺癌、宮頸癌納入重大疾病醫療保障范圍，補償比例按住院總費用扣除起付線后的70%予以補償。另外，針對一般疾病，制定合理的報銷比例，適當降低起付點，使農民的受惠面更廣也是增強農民積極性的一項重要措施。

4.增強農民參加意識，提高參保比例。通過宣傳教育，提高農民的健康保險意識，并要實事求是地宣傳合作醫療的政策，使農民更加透徹地理解并接受新型合作醫療制度，激發他們參加合作醫療的積極性。

（二）改善基層醫療結構的就醫條件。

鄉鎮衛生站和村級衛生服務站離群眾家近，醫療方便。隨著新型農村合作醫療實施，群眾對鄉村醫療要求愈來愈高，特別是醫療服務水平。衛生行政部門要按照農村醫療衛生體系建議規劃，加大投入，加快農村醫療衛生服務機構基礎設施建議和服務質量的提升，每年要安排一定的經費，對醫護人員實施定期強化培訓，發展全能型醫護人員。提高鄉村醫生的待遇，調動他們的工作積極性。要改善醫療設施和服務設施，尤其是鄉鎮醫院（室），要增添必要的醫療設備。使各級醫療機構的技術服務向基層延伸，讓農民能夠就近享受到較好的優良醫療服務。爭取將投入資金的利用達到帕累托最優，讓農民真正享受實惠。

（三）健全各級新農合管理經辦機構

實行管辦分開，增加新農合經辦人員編制落實基層醫療衛生機構專業財務人員，把懂政策、懂醫懂管理、懂計算機的專業人才充實縣級新農合管理中心力量，保障各項工作順利推進。解決鄉鎮新農合管理中心編制和經費，與鄉鎮醫院剝離，解決“既是運動員，又是裁判員”的問題，規范基層醫療機構財務管理，保證資金專款專用。

（四）加強對新農合資金及經辦機構的監督管理

首先，應進一步加強對各級定點醫療機構的監管，加大對定點醫療機構服務質量、服務費用、服務行為的監管。針對暴露的問題及時修改完善各項規章制度，規范定點醫療機構的衛生服務行為，切實為參合農民提供優質、價廉、安全、有效的醫療衛生服務。其次，對于合作醫療資金的監管應該更加透明公開。要做到醫療過程中的信息公開化，設立有農民參與的監督管理機構，做到財務公開，政策透明。建立暢通的信息平臺，使用四川省統一的新型農村合作醫療網絡信息系統，盡快完成與省、縣信息平臺的對接。

參考文獻：

[1] 宜賓縣新型農村合作醫療制度運行探索[EB/OL].四川三農信息網，http://www.sc3n.com/.

[2] 2010年第153號提案：關于鞏固和完善我市新型農村合作醫療制度的建議[EB/OL].宜賓新聞網.http://www.ybxww.com/.

[3] 肖翔瑛.當前新型農村合作醫療面臨的問題及探討[J].中國衛生事業管理，2008，(5).

[責任編輯 吳高君]