主動(dòng)脈夾層的誤診原因分析

[摘要] 目的 通過對主動(dòng)脈夾層患者的臨床分析，探討誤診原因及防范對策，提高對主動(dòng)脈夾層的認(rèn)識(shí)，降低誤診率。方法 回顧性總結(jié)、分析2007年1月～2012年9月我院收治的104例主動(dòng)脈夾層患者的臨床資料。 結(jié)果 誤診為急性冠脈綜合征18例、急性心肌梗死6例；被誤診為急腹癥2例；被誤診為腎結(jié)石1例、結(jié)石性膽囊炎2例，腦栓塞2例，被誤診為肺栓塞2例，外周動(dòng)脈栓塞1例。 結(jié)論 主動(dòng)脈夾層患者臨床表現(xiàn)復(fù)雜，誤診率高，臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對該病的認(rèn)識(shí)，結(jié)合影像學(xué)檢查，減少誤診。

[關(guān)鍵詞] 主動(dòng)脈夾層；診斷；誤診；腔內(nèi)修復(fù)術(shù)

[中圖分類號] R543.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號] 1673-9701（2012）36-0127-02

主動(dòng)脈夾層（aortic dissection， AD）是主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂后，血液經(jīng)內(nèi)膜裂口流入主動(dòng)脈中層，形成夾層血腫，隨血流壓力的驅(qū)動(dòng)，逐漸在主動(dòng)脈中層內(nèi)擴(kuò)展，導(dǎo)致主動(dòng)脈中層解離的過程[1]。主動(dòng)脈夾層屬于危重急癥，起病急、發(fā)展快，誤診率及死亡率高，及時(shí)準(zhǔn)確診斷和盡早合理治療是搶救患者的關(guān)鍵。本文回顧性分析我院2007年1月～2012年9月收治的104例主動(dòng)脈夾層患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者104例中男79例，女25例，年齡16～85歲，平均年齡（57±3.0）歲。既往有高血壓病史86例，不規(guī)則治療76例，高血壓、2型糖尿病病史9例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病病史12例，2型糖尿病病史6例，馬凡綜合征1例，明確的外傷史2例。發(fā)病時(shí)間0.5 h～2個(gè)月。其中急性期（發(fā)病≤2周）81例，慢性期（發(fā)病>2周）23例。

1.2 臨床表現(xiàn)

本組病例臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣：突發(fā)性劇烈胸背痛89例，胸痛伴呼吸窘迫感2例，胸痛伴胸悶、氣促9例，腹痛伴惡心、嘔吐14例，突發(fā)暈厥3例，同時(shí)伴有心悸、面色蒼白35例。血壓升高92例，血壓正常3例，一側(cè)或多肢體脈搏減弱者16例，心臟聽診聞及主動(dòng)脈瓣膜區(qū)舒張期雜音者15例。

1.3 輔助檢查

心電圖檢查發(fā)現(xiàn)左心室肥厚伴勞損12例，心房纖顫2例，ST-T改變29例，竇性心動(dòng)過速16例，急性下壁心肌梗死改變2例；心肌酶升高22例，血淀粉酶升高2例，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高56例；胸部X線攝片縱隔主動(dòng)脈影增寬7例；心臟彩超檢查主動(dòng)脈根部擴(kuò)大、主動(dòng)脈瓣膜反流13例，主動(dòng)脈壁回聲帶變成分離的兩條回聲帶16例；所有病例行增強(qiáng)CT檢查及CTA重建，主動(dòng)脈擴(kuò)張27例，主動(dòng)脈可見真假腔86例。

1.4 誤診情況

本組被誤診為急性冠脈綜合征18例、急性心肌梗死6例；被誤診為急腹癥2例；被誤診為腎結(jié)石1例，結(jié)石性膽囊炎2例，腦栓塞2例，被誤診為肺栓塞2例，外周動(dòng)脈栓塞1例。

2 結(jié)果

104例（Stanford A型26例，Stanford B型78例）確診后，58例行保守治療，其中14例在治療10～62h后死亡，16例好轉(zhuǎn)出院（血壓得到控制，癥狀緩解）；Stanford B型40例行血管內(nèi)覆膜支架置入、腔內(nèi)隔絕手術(shù)治療，其中37例放置普通主動(dòng)脈覆膜支架；1例利用“開窗”技術(shù)放置覆膜支架封堵夾層破口；2 例以“煙囪”支架重建左頸總動(dòng)脈的血流放置主動(dòng)脈覆膜支架。Stanford A型外科手術(shù)治療6例，行升主動(dòng)脈置換+三分支血管支架植入術(shù)，2例死亡；其余病例家屬放棄治療及搶救。

3 討論

AD患者因主動(dòng)脈夾層破口位置、剝離范圍及持續(xù)時(shí)間的不同，分支血管所受的影響及假腔內(nèi)壓力的高低和不同，導(dǎo)致AD患者多個(gè)臟器功能不全和臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。若未作深層次綜合分析，易導(dǎo)致誤診漏診[2]。誤診原因有：（1）對主動(dòng)脈夾層臨床表現(xiàn)的不典型性、復(fù)雜性、多樣性認(rèn)識(shí)不足。導(dǎo)致本組2例上腹痛患者誤診為結(jié)石性膽囊炎。（2）病史詢問、體格檢查不仔細(xì)，輔助檢查不及時(shí)導(dǎo)致誤診。本組1例患者疼痛同時(shí)合并心房顫動(dòng)，考慮為栓子脫落未能及時(shí)行彩超檢查而誤診為外周動(dòng)脈栓塞。（3）鑒別診斷考慮不詳，疏忽主動(dòng)脈夾層的可能性。常因胸背痛同時(shí)有心電圖ST-T改變，誤診為急性冠脈綜合征，本組18例患者被誤診為急性冠脈綜合征。沒有動(dòng)態(tài)監(jiān)測心肌酶譜、心電圖演變。（4）沒有區(qū)分合并癥與并發(fā)癥，如急性心肌梗死與主動(dòng)脈夾層互為因果關(guān)系或同時(shí)存在。（5）主動(dòng)脈夾層累及不同部位、不同器官，產(chǎn)生相應(yīng)并發(fā)癥，常忽略了原發(fā)病主動(dòng)脈夾層；本組共2例患者因夾層撕裂頭臂干及影響腦血供，出現(xiàn)暈厥，誤診為顱腦血管病。

早期鑒別診斷中須注意有下列部分表現(xiàn)者應(yīng)考慮主動(dòng)脈夾層診斷：①有高血壓病史；②持續(xù)性劇烈胸痛、腹痛，起病急驟，止痛藥物等不能使之有效緩解；③常出現(xiàn)休克表現(xiàn)，面色蒼白、焦慮不安、大汗淋漓、心律加快，但血壓不低反高，甚至持續(xù)高血壓；④突然出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣膜聽診區(qū)舒張期吹風(fēng)樣雜音或震顫，或心衰癥狀加重，體檢脈搏減弱或消失，甚至出現(xiàn)無脈癥，兩臂血壓不對等，腹部觸及搏動(dòng)性腫塊；⑤臨床出現(xiàn)多器官損害表現(xiàn)而無其他原因解釋時(shí)；⑥X線檢查見上縱隔影增寬，主動(dòng)脈增寬延長或形態(tài)不規(guī)整。

重視患者的輔助檢查：通常心電圖不具特異性改變，可有高血壓致左心室肥厚伴勞損改變，主動(dòng)脈夾層撕裂到冠狀動(dòng)脈影響血供時(shí)也可有心肌缺血、心電圖ST-T變化、甚至出現(xiàn)Q波等心肌梗死改變，多發(fā)生在后壁。胸部X線檢查可提示縱隔雙動(dòng)脈影、主動(dòng)脈增寬，擴(kuò)張伴主動(dòng)脈壁鈣化，局部異常隆起，上縱隔明顯增寬或外形不規(guī)則，無確診價(jià)值。主動(dòng)脈夾層確診依賴于影像學(xué)診斷，超聲心動(dòng)圖診斷升主動(dòng)脈夾層很高的準(zhǔn)確性，并能發(fā)現(xiàn)合并癥（胸腔積液、瓣膜反流、心包積液等）。彩超檢查提示：①主動(dòng)脈根部增寬，可伴有瓣膜反流。②主動(dòng)脈壁分裂成內(nèi)外兩層，二維超聲中可見主動(dòng)脈內(nèi)膜擺動(dòng)征。③心動(dòng)周期與主動(dòng)脈出現(xiàn)矛盾運(yùn)動(dòng)。CT增強(qiáng)及CTA檢查可見主動(dòng)脈擴(kuò)張的程度，撕裂移位的內(nèi)膜及形成的真假兩腔，主動(dòng)脈有無鈣化及血液外滲形成的血腫情況。本組均由CT確診[3]。MRI可確定病變范圍，識(shí)別分支血管病變，檢出血栓和心包積液[4]。主動(dòng)脈造影和數(shù)字減影血管造影（DSA）能明確主動(dòng)脈分支和主動(dòng)脈瓣受累情況，發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜撕裂的出入口，對于制訂、實(shí)施手術(shù)方案必不可少，缺點(diǎn)是創(chuàng)傷性檢查，患者病情嚴(yán)重時(shí)難以完成。

主動(dòng)脈夾層的藥物治療主要是最大限度地控制血壓和心率，降低對動(dòng)脈內(nèi)壁的壓力，達(dá)到減少夾層撕裂及破裂風(fēng)險(xiǎn)的目的[5]。Stanford B型AD患者應(yīng)考慮行介入治療，療效確切，避免外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，降低死亡率[6，7]。Stanford A型AD患者應(yīng)盡快選擇外科手術(shù)治療[8-10]。

綜上主動(dòng)脈夾層臨床表現(xiàn)多樣，不典型，極易誤診漏診，提高接診醫(yī)師的診治及專業(yè)水平，提高警惕性，克服思維局限性，注意對主動(dòng)脈夾層的篩選；及時(shí)行外科手術(shù)或介入治療，降低死亡率。

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（收稿日期：2012-11-15）