ROC曲線評價超聲、MSCT對胃腸道癌肝轉移灶的檢出價值

[摘要] 目的 比較多層螺旋CT動態增強掃描（Multi-slice CT，MSCT）與超聲對直結腸癌肝臟轉移灶的檢出率，評價MSCT對肝轉移的早期診斷價值。 方法 45例直結腸癌術后患者，分別行MSCT動態增強掃描和肝臟超聲檢查，采用受試者工作特征曲線（receive operating characteristic curve， ROC）分析結果。 結果 MSCT診斷方法的曲線下面積（Az）、靈敏度、特異度和陽性預測值分別為0.938、96.9%、89.5%和95.1%，超聲診斷方法則分別為0.821、89.8%、62.3%和85.2%，兩組比較有統計學意義（P ＜ 0.05） 。 結論 對于直結腸癌肝轉移灶的早期檢出及陽性預測，MSCT掃描相對超聲更具優勢。

[關鍵詞] 超聲；體層攝影；腫瘤轉移，肝

[中圖分類號] R735 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2012）36-0105-02

直結腸癌的肝轉移灶早期診斷幾乎全部依賴于影像學檢查，合理應用影像學檢查方法，對于術前肝臟轉移灶的檢出具有重要意義。多層螺旋CT動態增強掃描（MSCT）由于分辨率高、掃描速度快以及動態掃描早期發現細小轉移灶的血管變化，有助于肝轉移瘤的檢出[1]。本文作者通過對MSCT和超聲多普勒檢查對直腸癌、結腸癌肝轉移病灶的檢出率和陽性預測值，并利用ROC曲線評價兩者的檢出和診斷價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

直結腸癌根治術后患者45例，臨床高度懷疑肝臟轉移。其中男 32例，女 13例，年齡37～69歲，平均 54.6歲。確診肝轉移患者26例，原發腫瘤為直腸癌3例，乙狀結腸癌8例，結腸癌15例，均由手術或穿刺活檢病理證實，其余19例無肝轉移的病例則經手術及影像學隨訪復查確診，隨訪時間均在12個月以上。

1.2 檢查方法

采用平掃加三期動態增強掃描方式，CT機使用東芝Aquilion16排螺旋CT，造影劑為歐乃派克80～100mL使用高壓注射器經肘前靜脈注入，注射速率為（2.5～3.0） mL/s，三期增強分別于造影劑注射開始后25～35 s（動脈期）、65～90 s（門脈期）及120～180 s（平衡期）掃描。超聲多普勒檢查分別使用Sonos（5500）、GE（Logiq7）、Pillips（IU22）等儀器，探頭頻率2.0～5.0 MHz。

1.3 圖像分析

圖像判讀分別由放射科及超聲科各2位副主任醫師獨立完成，僅被告知患者原發腫瘤及高度懷疑肝臟轉移，不提供其他任何資料。每個醫師根據各自診斷的確定程度，統計各病灶的大小及位置，按照5分信度法給各病灶評分。

1.4 統計分析

采用Kappa檢驗對醫師間的判讀結果的一致性進行檢驗，然后使用ROC曲線分析比較兩種檢測方法的診斷結果，以ROC曲線下面積大小（Az）評價，比較采用u檢驗。對于靈敏度的統計則以4～5分者為陽性，計算靈敏度、特異性及陽性預測值。統計軟件使用SPSS16.0，檢驗水平取0.05。

2 結果

2.1 病灶檢出結果

經手術及隨訪，45例直結腸癌根治術后患者中確診肝臟轉移26例，轉移灶共81枚，病灶直徑0.2～5.5cm，其中直徑1cm以下19枚，1～1.5cm26枚，1.5cm以上36枚。兩種診斷方法各自的病灶檢出數見表1。MSCT動態增強共檢出病灶77枚，陽性預測值為95.1%；超聲檢查共檢出病灶69枚，陽性預測值為85.2%。見表2。

2.2 ROC曲線分析

經Kappa檢驗， MSCT與超聲兩種診斷方法的κ值分別為0.910和0.793，醫師間診斷結果的一致性極高。兩種診斷方法的ROC曲線見圖1。曲線下面積（Az）、靈敏度、特異度及陽性預測值見表2 。MSCT的曲線下面積為0.938，超聲檢查的曲線下面積為0.821，兩方法均具有中高度的診斷價值。兩組結果比較具有統計學意義（u = 0.249，P ＜ 0.05），因此可認為在對直結腸癌肝轉移的檢出及診斷中，多排螺旋CT動態增強掃描優于超聲多普勒診斷。

3 討論

肝臟是直結腸癌最好發的轉移器官，大約20%～25%的直結腸癌患者在確診時已有肝臟轉移，而在直結腸癌患者尸檢中這一比率高達70%[2]。近年來的研究表明，直結腸癌單純肝轉移患者，同期手術轉移灶切除后5年生存率達24%～38%[3]。因此如果早期能發現肝臟轉移灶，包括數量、大小、區域位置等信息對于手術前的評估至關重要，能夠為臨床選擇手術或非手術治療方式提供影像學依據，從而提高直結腸癌患者的生存率及生存質量。

肝臟超聲檢查是直結腸癌患者術前影像學評估最常用的方法，但實際工作中我們發現超聲對小轉移灶檢出率并不高，部分術前為陰性的患者術中探查可發現轉移灶，本資料超聲檢出率為85.2%，與文獻報道大致相符，我們分析原因可能是：①超聲對轉移瘤的診斷主要依靠形態學，當病灶出現典型的“牛眼征”時診斷明確，但小于1cm較小的病灶，常未出現此征象[4]，容易與肝臟內小囊腫混淆。②部分小轉移灶由于實質性成分較多，與周圍正常肝臟組織的聲阻抗差異較小，導致部分未被檢出。③超聲多普勒固有的缺陷如血流速度測量結果易受發射聲束與血流方向之間夾角的影響及多普勒增益等問題，常導致測量精度下降，文獻報道理論上存在約15%的誤差[5]，易與低回聲小血管瘤混淆。④由于肝左葉周圍胃腸道內氣體干擾以及肋骨的阻擋。

CT根據不同組織間密度差成像，由于密度分辨率極高，其對不同組織的細微密度差異均能很好地檢測出，只要病灶內有程度不等的壞死區均能檢出。而目前的MSCT同時擁有較高的分辨率，可達到0.5mm，從而有效克服部分容積效應的干擾。動態增強掃描可充分反映病灶的血供特點，直徑小于1cm的病灶內無血管存在，其營養靠周邊血流滋養所致，MSCT動脈期病灶無顯著強化[6]，門脈期正常肝實質強化程度明顯大于病灶的強化幅度，而有研究顯示[7]，門脈期晚期病灶與周圍肝實質的密度差最大，因此更有利于病灶的檢出。對于門靜脈期仍無法判定的病灶，延時期常可見環形帶狀強化灶，其病理基礎是腫瘤周圍常存在不同程度的結締組織增生、炎性反應、對比劑無法及時廓清所致。

但MSCT亦存在特異度不高的問題，本組研究為89.5%，與Ward[8]等研究大致相仿，我們分析其原因可能是：①肝臟常見小囊腫，由于囊壁亦可有不同程度的強化，因而容易將強化程度較輕的小轉移灶誤診為小囊腫。②部分直結腸癌肝臟轉移灶動態增強三期掃描均呈低密度而誤診為小囊腫。③CT增強需在注射造影劑后一定時間內掃描，由于血流動力存在個體差異，因此增強掃描時間對病灶顯示效果存在影響。

本組研究顯示，雖然總的檢出率MSCT優于超聲檢查，但當病灶直徑＞1cm時，超聲與MSCT的檢出率無差別，這主要是此時病灶多可見典型的“牛眼征”，對于直徑＜1cm的病灶，MSCT雖然亦存在一定的假陽性問題，但仍明顯優于超聲檢查，因此在直結腸癌患者術前影像學評估中，MSCT動態增強掃描是必不可少的。

[參考文獻]

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（收稿日期：2012-03-05）