單純后路術治療脊柱結核的臨床評價分析

[摘要] 目的 研究對比單純后路術與前后路聯合術治療脊柱結核的臨床應用及效果。 方法 對我院2006年2月～2010年2月四年間66例進行單純后路術和52例進行前后路聯合術式的脊柱結核患者，進行住院時間、手術時間、術中出血量、后凸畸形矯正度等數據的統計分析。 結果 住院時間、手術時間、術中出血量、后凸畸形矯正度等研究指標表明單純后路術明顯優于前后路聯合術式（P < 0.01）。 結論 單純后路術治療脊柱結核其在住院時間、手術時間、術中出血量、后凸畸形矯正率等方面均優于前后路聯合術，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 單純后路術；脊柱結核；前后路聯合術

[中圖分類號] R681.5 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2012）36-0029-02

在骨關節結核病中，脊柱是最易受累引起病變，約占骨關節結核中的50%。而發生結核的脊柱中，又以第一腰椎結核最為明顯。其他如骶髂關節結核、骶椎結核、頸椎結核等，臨床上則較為少見[1]。在脊柱結核的外科手術中，目前較為經典的手術方式有前路術式、前后路聯合術式、后路術式等。通過我院對2006年2月～2010年2月間收住入院的118例各類型脊柱結核手術患者進行研究（后路術患者66例，前后路聯合術患者52例）。對兩種不同手術方式進行對比分析，發現后路術治療脊柱結核較前后路聯合術具有明顯的優越性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

對2006年2月～2010年2月118例脊柱結核患者進行分組調查，入組標準為結核病灶位于單節段的患者或跳躍式脊柱結核，但每一處病灶椎體僅限于一個運動單元的脊柱的患者。將118例脊柱結核患者按手術方式的不同分為后路術組66例，前后路聯合術組52例。

1.2 手術方法[2-3]

1.2.1 術前準備 術前根據脊柱結核病基本治療原則進行三聯或四聯藥物化療，藥物基本用量如下：異煙肼5 mg/kg·d、利福平10 mg/（kg·d）、吡嗪酰胺25 mg/（kg·d）、乙胺丁醇15 mg/（kg·d）。一般成人均每天予異煙肼0.3 g、利福平 0.45 g、乙胺丁醇0.75 g，吡嗪酰胺0.75 g，藥物均晨起空腹，經過2～6周的強化治療，患者的結核中毒情況出現明顯的好轉，一般身體情況良好，飲食基本正常，無明顯體溫升高。如果患者既往有高血壓、糖尿病等慢性病病史，應當在化療同時積極進行降壓、降血糖等治療，盡量將血壓及血糖水平基本控制在正常范圍內。手術前檢測血沉小于40 mm/h，滿足上述條件者擇期進行手術治療。如果患者的癥狀較重，可能發生進行性截癱的，血沉小于60 mm/h即認為有手術指征。

1.2.2 后路手術方法 患者取俯臥位，找到病變椎體的棘突，并以此為中心做手術切口，露出椎板、椎間關節和橫突，將椎弓根螺釘植入病變椎體相鄰的兩塊正常椎體中。去除病變椎體的一側椎板、關節突及椎弓根，將來源于椎管內和椎體周圍的膿液吸除，清理死骨及損壞的椎間盤。矯正脊椎后凸，取患者自身的髂骨植于對側椎板和橫突間，留置引流物后縫合切口。

1.2.3 前后路聯合手術方法 患者取俯臥位，找到病變椎體的棘突，使用2～4對的椎弓根螺釘固定病變節段椎體或上下相鄰椎體。如果椎間隙受損嚴重，但椎體破壞不嚴重的患者，可將病變椎間隙相鄰椎體用2對螺釘固定，矯正后凸，將結核節段椎板和小關節去皮質，并應用人工骨植骨。然后改側臥位，清除前路病灶、植骨融合術。經胸腔入路適用于胸椎結核，胸腰段結核一般使用腎切口經胸、腹膜外或胸膜外、腹膜外入路，腹直肌旁腹膜外入路適用于中下腰椎結核，腰骶部的病變采取腹正中腹膜外入路。將病變處充分暴露，首選將膿液完全吸除，清理掉損壞的椎體和椎間盤組織，將結核病灶徹底清除，對椎管內脊髓進行減壓。取患者自身的髂骨或肋骨放置于椎體骨損壞處，務必注意緊密嵌壓。

1.3 術后處理

術后待引流液為少量淡黃色血清時即可拔管，本研究118例結核患者平均拔管時間為8.1 d。手術后維持抗結核方案，一般需要服藥1～1.5年，手術后對患者進行定期隨訪，定期檢查血生化、血常規等實驗室指標。注意結核病灶區情況及脊柱固定融合情況。

1.4 觀察指標

對兩組不同手術方案患者進行住院時間、手術時間、術中出血量、后凸畸形矯正率、植骨融合等進行分析。

1.5統計學處理

使用SPSS17.0 統計處理軟件對所得數據進行統計學處理，計量資料以均數± 標準差表示，組間對比采用t檢驗；計數資料組間對比采用卡方檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義，P < 0.01為差異有顯著統計學意義。

2 結果

后路術治療脊柱炎，患者在住院時間、手術時問、術中出血量等方面明顯優于前后路聯合術，差異具有顯著統計學意義（P < 0.01）。見表1。對患者手術前后的Cobb角進行記錄，后路術矯正度數（31.61±7.6）優于前后路聯合術（15.32±10.1），差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

3 討論

近年來，結核桿菌的耐藥性在不斷增加[4]。我國屬于結核病發病率較高的國家，有著位居世界第二的結核病發病率[5]。當前結核病己經受到了全球越來越多醫療工作者的重視。在目前的結核病治療中，主要分為保守治療和手術治療兩大類。對于藥物保守治療，當前有著較大的爭議，認為藥物化療容易存在脊椎后凸、神經的受損和骨融合時間延長的弊端。而對于外科手術治療，一般認為出現嚴重的椎體損壞、發生進展性后凸，或者患者的脊髓受到嚴重擠壓時均應考慮積極地進行外科手術治療[6]。手術適應證包括：（1）死骨、膿腫和瘺道的形成；（2）神經癥狀：出現結核病灶壓迫脊髓的情況；（3）接受正規抗結核用藥6個月后，發現仍有結核活動的。目前，脊柱結核的手術主要由清除病灶和重建脊柱功能兩個方面構成。其中，清除結核病灶是控制感染的重要手段，而重建脊柱功能主要分為兩個步驟，早期內固定維持，后期通過植骨融合完成。

隨著治療脊柱結核的方法不斷的進步，治療效果也獲得了較大的提高[7]。我院通過118例脊柱結核患者不同手術方式的研究，發現后路術治療脊柱結核在后凸畸形矯正率、術中出血量、住院時間等方面顯著優于前后路聯合術（P < 0.01）。但單純后路術式亦有一些的手術問題需要解決，最突出的問題就是，經后路小關節突操作，對結核的病灶進行清除，會使得脊髓在手術過程中暴露出來，特別對于胸髓結核的患者，一定要注意手術操作中保護脊髓，避免任何程度的牽拉，因為任何程度的牽拉脊髓都能夠導致下肢的運動障礙，造成手術并發癥。另外一點，病灶內仍然存在較多的結核桿菌，如果硬脊膜不慎發生破裂，很可能引起病灶內的結核桿菌擴散出來，嚴重時能夠導致結核性腦膜炎的發生以及全身性結核桿菌的擴散。所以，進行單純后路術式手術時，要求手術醫生必須對脊柱的解剖結構有充分的了解。但該手術中能夠保存較多的亞健康骨組織，一旦術后進行合理、科學的臨床抗結核治療，很多亞健康骨是能夠轉變成正常骨組織的。

綜上所述，單純后路術治療脊柱結核是一種簡單安全、迅速有效的術式之一，值得臨床推廣應用。

[參考文獻]

[1] 穆拉提·買買提，吐爾洪·吐地. 脊柱結核的手術療效及預后[J]. 亞太傳統醫藥，2010，6（9）：84-85.

[2] 韋善平. 脊柱結核的外科治療進展[J]. 中國醫療前沿，2010，5（16）：20-21.

[3] 王學文，蔡程，鄭海龍. 前后聯合手術治療脊柱胸腰段結核[J]. 中國脊柱脊髓雜志，2009，19（8）：636-637.

[4] 唐神杰，肖和平. 耐多藥結核的綜合治療[J]. 中華結核和呼吸雜志，2003， 26（11）：715-718.

[5] 黃駿，姜玲. 脊柱結核診斷與治療的進展[J]. 西藏醫藥雜志，2004，25（3）：29-30.

[6] 瞿東濱，金大地，陳建庭等. 脊柱結核外科治療的術式選擇[J]. 中華骨科雜志，2005，25（2）：74-78.

[7] 吳在德，吳肇漢. 外科學[M]. 第7版. 北京：人民衛生出版社，2008：876.

（收稿日期：2012-10-30）