彩色多普勒超聲診斷早期糖尿病腎病研究進展

[摘要] 糖尿病腎病（DN）是糖尿?。―M）常見和主要的慢性微血管病變表現之一，也是糖尿病患者死亡的重要原因。近年來彩色多普勒超聲在診斷早期DN中的應用得到廣泛認可。目前主要檢查方法為二維超聲、彩色多普勒超聲、超聲造影（CEUS）定量分析和聲觸診組織量化技術等。查閱相關文獻，對彩色多普勒超聲診斷早期DN的研究進展進行綜述。

[關鍵詞] 糖尿病腎病早期；彩色多普勒超聲

[中圖分類號] R445.1；R587.2 [文獻標識碼] Ａ [文章編號] 1673-9701（2012）36-0014-02

糖尿病腎病（diabetic nephropathy，DN）是糖尿病（diabetes mellitus，DM）常見的并發癥，是主要死亡原因之一。DN臨床特征為蛋白尿、漸進性腎功能損害，但早期DN臨床表現隱匿，診斷較為困難。以往診斷DN主要依據血和尿的實驗室檢查。近年來彩色多普勒超聲在診斷早期DN中的應用得到廣泛認可，目前主要檢查方法為二維超聲、彩色多普勒超聲、超聲造影（CEUS）定量分析和聲觸診組織量化技術等，現對以上4種檢查方法在早期DN中的超聲表現進行綜述。

1 二維超聲在早期DN診斷中的應用

二維超聲診斷早期DN主要通過觀察腎臟大小和實質回聲改變。國內學者研究表明[1]，DN早期腎臟體積明顯增大，超聲測量腎臟大小是DN早期有意義的檢查方法。DM時腎臟體積超過170 cm３可以考慮為早期DN，利用超聲儀測量腎臟3條最大徑線，用近似橢圓形的方法估算腎臟體積（公式：V＝0.523×L×W×AP），Hricak[2]在此基礎上進一步研究認為，將上述公式中的常數改為0.49更加合適。馬曉芹等[3]認為當DM患者腎臟長徑：女左腎≥11.6 cm、右腎≥11.3 cm，男左腎≥12.0 cm、右腎≥11.8 cm；寬徑：女左腎≥6.0 cm、右腎≥5.8 cm，男左腎≥6.5 cm、右腎≥6.0 cm；面積：女左腎≥60.0 cm2、右腎≥58.0 cm2，男左腎≥64.0 cm2、右腎≥62.0 cm2時（腎臟最大切面面積經超聲儀計算系統計算），提示早期DN；夏稻子等[4]認為腎臟最大切面面積超過57 cm2，可以診斷為早期DN。

根據二維超聲腎臟大小、腎皮質回聲、腎臟皮髓質分界清晰與否、皮/髓比值把腎臟實質改變分為4型：Ⅰ型，腎臟無萎縮，腎皮質回聲正常，皮髓質分界清晰，皮/髓比值0.89；Ⅱ～Ⅳ型，腎臟不同程度萎縮、腎臟皮質不同程度變薄，皮髓分界不清，皮/髓比值＜0.72。陳文衛等[5]通過分析61例DN患者腎實質改變，認為早期DN患者腎臟實質改變以Ⅰ型改變為主，中晚期DN患者的腎實質改變以Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型改變為主，對診斷有特異性。綜上，DM患者腎臟體積增大、腎皮質回聲正常、皮髓比值0.89時應考慮早期DN，給予對應臨床治療。

2 彩色多普勒超聲在早期DN診斷中的應用

腎臟腎小球是血流豐富的毛細血管球，其灌注狀況影響腎小球濾過功能，而DN發生的原因是各種因素對腎小球毛細血管的損傷，主要病理改變是腎小球毛細血管基底膜逐漸增厚、毛細血管和腎小球阻塞，最終腎小球硬化。彩色多普勒超聲檢查在顯示腎臟各級動脈血流動力學的改變有著無法比擬的優越性，它可以無創地評價腎臟血流分布情況及腎臟各級動脈的血流動力學變化情況。正常情況下腎臟各級動脈流速呈高速低阻型；DN患者進入微量蛋白尿期，腎高灌注狀態惡化，微血管基底膜增厚，腎小球硬化，腎血管床阻力增加，導致舒張期血流較收縮期相對減少，RI增高；隨著DN患者腎功能損害的加重，腎臟血供明顯減少，多普勒頻譜顯示舒張期血流速度明顯減低，表現為高阻力、低灌注的特征。目前腎動脈RI＞0.7[6，7]可作為診斷早期DN的參考指標。

3 超聲造影（CEUS）定量分析技術在早期DN診斷中的應用

超聲造影（CEUS）是利用造影劑使后散射回聲增強，明顯提高超聲診斷的分辨力、敏感性和特異性的技術。隨著儀器性能的改進和新型聲學造影劑的出現，超聲造影已能有效地增強心肌、肝、腎、腦等實質性器官的二維超聲影像和血流多普勒信號，反映和觀察正常組織和病變組織的血流灌注情況，已成為超聲診斷的一個十分重要和很有前途的發展方向。有人把它看作是繼二維超聲、多普勒和彩色血流成像之后的第三次革命。

CEUS定量分析技術為早期DN的診斷開拓了實時定量分析的新方向[8]。王文平等[9]通過實時追蹤、定量分析ROI內各像素及造影劑微泡回聲的量的變化，生成造影劑時間-強度（time intensity curve，TIC）曲線，獲得各個時間點的CEUS灌注參數，包括曲線上升支斜率（slope rate of ascending curve，A）、曲線下降支斜率（slope rate of descending curve，α）、曲線下面積（area under curve，AUC）、曲線達峰絕對值（derived peak intensity，DPI）和達峰時間（time to peak，TTP），認為早期DN患者腎皮質AUC增高、DPI降低可能是診斷早期DN腎皮質血流灌注改變的敏感的定量指標。目前該技術尚處于研究階段。

4 聲觸診組織量化技術在早期DN診斷中的應用

超聲彈性成像是1991年由Ophir博士等[10]最早提出，是近年來發展的一項新技術。生物組織的彈性或者硬度很大程度上依賴于組織的分子以及這些分子在微觀、宏觀上的組織形式，也就是說當組織發生病理改變時，組織的彈性或硬度會發生改變，因此生物組織的彈性信息對于疾病的診斷過程具有重要的參考價值[11]。超聲輻射力彈性成像就是利用醫學超聲功率范圍內的聚焦超聲波束產生的輻射力，使生物粘彈性組織局部區域產生微小變形，然后利用超聲成像技術對微小形變進行監測，并利用互相關等彈性重構算法得到組織的彈性分布。而聲輻射力脈沖彈性成像（acoustic radiation force imaging，ARFI）就是美國杜克大學學者Nightingale等[12-14]提出的關于超聲輻射力彈性成像方法之一，聲觸診組織量化（virtual touch tissues quantification，VTQ）技術又是基于ARFI原理的新方法。VTQ技術不同于傳統的彈性成像，它利用聲脈沖輻射力成像原理及剪切波傳播原理，利用探頭向感興趣區發射一系列脈沖波，形成剪切波并精確快速測量其速度，不需要檢查者手動施壓。目前該技術已應用于某些腎臟疾病如IgA腎病和慢性腎病等的診斷中，認為高血壓、DM患者腎臟皮質VTQ值一般會下降[15]，但DN患者VTQ值的具體范圍還沒有確定，有待于進一步研究。

目前在彩色多普勒超聲檢查診斷早期DN領域中還沒有一種特異性定性、定量指標，但現在超聲儀器越來越先進，檢查方法又多樣，綜合彩超二維圖像測量腎臟各徑線增大，腎皮質回聲無改變；彩色多普勒超聲腎臟血流參考指標中RI＞0.7；超聲造影定量分析腎皮質AUC增高、DPI降低；腎臟聲觸診組織定量分析，VTQ值減低等超聲表現，通過超聲診斷考慮為早期DN，給臨床提供早期診斷、早期治療DN的依據。另一方面超聲檢查操作方便、快捷、無副作用、重復性好等優勢，有利于DN患者進行隨訪治療。

[參考文獻]

[1] 孫卓貴，劉立靜. 糖尿病腎病的彩色多普勒超聲診斷價值[J]. 中國超聲診斷雜志，2005，6（11）：868-869.

[2] Hricak H，Lieto RP. Sonographic determination of renal volume[J]. Radiology，1983，148（1）：311-312.

[3] 馬曉芹，劉冠賢. 彩色多普勒超聲對糖尿病患者腎臟大小與腎血流動力學關系的分析[J].中國中西醫結合腎病雜志，2005，6（5）：267-269.

[4] 夏稻子，李本葵. B超在糖尿病腎病早期診斷及其分期中的應用[J]. 中國超聲醫學雜志，1991，7（4）：283-284.

[5] 陳文衛，周立明. 糖尿病腎病腎實質改變與彩色多普勒血流指數間關系探討[J]. 中國醫學影像技術，1977，13（3）：241-242.

[6] Milovanceva-Popovska M，Dzikova S. Progression of diabetic nephropathy value of intrarenal resistive（RI）[J]. Prilozi，2007，28（1）：69-79.

[7] 辛藏玲，寧東艷，辛英利. 彩色多普勒超聲對早期糖尿病腎血流的觀察研究[J]. 中國醫藥指南，2008，6（15）：69.

[8] Lim A，Cosgrove D. Functional studies[J]. Eur Radiol，2004，14（Suppl 8）：110-115.

[9] 董怡，黃詠紅，陳為民，王文平，等. 超聲造影定量評價糖尿病腎病早期腎功能損害的價值[J]. 中國醫學影像技術，2011，27（6）：1260-1263.

[10] Ophir J，Cespedes I，Ponnekanti H，et al. Elastography： a quantitative method for imaging the elasticity of biological tissues[J]. Ultrasonic Image，1991，13（2）：111-134.

[11] Luo JW，Bai J. Research development of ultrasound elastography[J]. Chinese J Med Instrumentation，2005，11（5）：23-31.

[12] Nightingale KR，Mark L，Palmeri，et al. On the feasibility of remote palpation using acoustic radiation force[J]. Acoust Soc Am，2001，110（1）：925-934.

[13] Jeremy JD，Gianmarco FP，Mark L，et al. A parallel tracking method for acoustic radiation force impulse imaging[J]. IEEE Trans Ultrason Ferroelectr Freq Control，2007，54（2）：301-312.

[14] Mark L，Palmeria，Michael HW，et al. Quantifying hepatic shear modulus in vivo using acoustic radiation force[J]. Ultrasound Med Biol，2008， 34（4）：546-558.

[15] 姚春曉，傅寧華，楊斌，等. 聲觸診組織定量分析在慢性腎病中應用的初步探討[J]. 中國超聲醫學雜志，2009，25（12）：1169-1172.

（收稿日期：2012-10-17）