提高基本醫療保險統籌層次的實踐與思考

國務院在2009—2011年醫藥衛生體制改革近期重點工作實施方案中要求“提高基金統籌層次，2011年城鎮職工醫保、城鎮居民醫保基本實現市（地）級統籌”的目標。根據此項要求和廣西“十二五”規劃，廣西基本醫療保險將在未來幾年內在總結完善市級統籌基礎上，實現基本醫療保險的省級統籌。本文對廣西醫療保險市級統籌的政策設計、過渡性措施、處理歷史遺留問題、重點和難點問題進行剖析，為將來過渡到省級統籌進行理論性探索。

一、廣西城鎮職工基本醫療保險市級統籌的背景

根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號）和廣西的部署，自1999年起，廣西各地以縣（市、區）為統籌單位先后啟動實施了城鎮職工基本醫療保險制度。截至2010年底，廣西城鎮基本醫療保險參保人數已達到935多萬人，參保率達到90%以上，已完成國家醫改近期重點實施方案（2009—2011年）中要求的城鎮醫療保險參保率均提高到90%以上的目標。

雖然廣西城鎮基本醫療保險的參保率已完成目標要求，但是各統籌地區的經濟發展不平衡，基本醫療保險的政策、醫保待遇等差異較大、基金抗風險能力不強。就參保人員而言，同城之間和各不同統籌地區之間的醫保待遇差別引發的矛盾日趨顯現，他們要求享受同等醫療保險待遇和方便就醫的呼聲日益強烈。另一方面，隨著深化醫改工作的不斷推進，參保人員待遇的不斷提高，以市縣為統籌單位的基金承受能力難以為繼。因此，提高基本醫療保險基金統籌層次勢在必行。

二、廣西城鎮職工基本醫療保險市級統籌開展的工作

（一）選擇試點，探索模式

按照國家深化醫改重點實施方案關于提高基本醫療保險基金統籌層次的要求，2009年，廣西選擇了柳州和欽州2個市進行市級統籌的試點。2個試點城市在繳費基數、繳費率和醫保待遇的統一等關鍵和重點問題上進行了有益探索。

柳州市采用差別繳費率作為過渡模式。柳州市原有7個統籌單位，包括市本級和6個縣。根據各縣經濟發展的情況，經過多方組織調研、論證，摸清各縣參保單位及各縣財政承擔能力的基礎上，確定將差別繳費率作為實現市級統籌的突破口。在3年過渡期內，市本級基本醫療保險繳費率執行原費率（7.5%）不變，各縣繳費費率由過去的3.2%～5%不等在過渡期內先統一提高到6%，個人2%繳費費率不變，過渡期滿后執行統一費率。

欽州市采用繳費率全市統一，一步到位模式。欽州市原有5 個統籌單位，包括市本級和2個縣、2個區（縣級）；在制定市級統籌實施方案時，為適應北部灣經濟區開放開發以及欽州工業化、城鎮化進程加快的新形勢，根據國家和廣西對市級統籌提出的要求，首先是對原有的政策、辦法和規定等進行了調整、修改完善和補充；其次是在設計城鎮職工基本醫療保險市級統籌具體政策時，采取繳費基數和繳費率一步到位的辦法。在全市范圍內，基本醫療保險基金籌集、使用和管理方面實行“五統一”，即統一制度、統一收支、統一費率、統一待遇、統一管理。業務經辦流程和管理制度同樣實行“五統一”，即統一參保范圍和對象、統一待遇支付標準、統一費用結算辦法、統一業務流程、統一醫保信息網絡系統開發。這些因地制宜的做法，為廣西全面推行市級統籌起到示范作用。

（二）在試點基礎上全面推行城鎮醫療保險市級統籌

2010年，各市根據自治區的統一部署，全面推行城鎮職工基本醫療保險的市級統籌，即在全市范圍內實現城鎮職工基本醫療保險繳費基數和繳費比例、醫療保險待遇、醫療保險統籌基金管理、醫療保險經辦業務流程和信息系統的“五個統一”，提高基本醫療保險統籌層次是醫療保險體系的自我完善，是逐步實現公平醫保、效率醫保目標的重要舉措。

筆者認為，要提高醫療保險統籌層次，其關鍵點和著力點在于繳費率和醫保待遇的統一。然而，廣西各地市之間、縣與縣之間經濟發展水平不同，各市本級醫療保險繳費水平大多都高于其他縣（市、區），在推進市級統籌工作中，如僅簡單地調整各區縣的醫療保險政策，硬性要求各縣繳費水平與市本級在政策上進行接軌，不考慮不同統籌地區不同企業的資金承受力，那么，參加市級統籌后也很容易出現“斷保欠費”的情況。如僅調整市本級醫療保險政策，降低部分參保人員醫療保險待遇也很不現實。

因此，各市在借鑒柳州、欽州及外省經驗基礎上，選擇了適合各自經濟狀況的模式。經過充分調研、測算和論證，在廣西14個市中，選擇過渡模式的有7個市，選擇一步到位模式的有7個市，各占50%，體現了各地在制定市級統籌政策時因地制宜和與當地經濟發展相適應的原則，比較妥善地處理了由于繳費水平的波動帶來的不穩定。

（三）市級統籌的醫保待遇與原縣級統籌政策的過渡銜接

在市級統籌的初期階段，醫療保險待遇執行的是在過渡期內“就高不就低”的原則。如玉林市將原來醫療保險待遇低于市本級的，統一調整到市本級水平；待遇原高于市本級的，則維持不變。如北流市（縣級市）在市級統籌前的待遇高于玉林市本級，在市級統籌后，玉林市決定維持其原繳費率與市級統籌后的繳費率不變，待遇也維持高于市本級和其他縣級統籌的水平。比較平穩地處理了過渡期待遇高低不一致的問題。

（四）妥善處理歷史遺留和歷年欠費追繳問題

柳州市在實施市級統籌之前，首先制定出臺了相關政策，明確各用人單位在職、退休人員以及靈活就業人員、靈活就業退休人員的繳費年限接續補繳辦法，為順利實現市級統籌作充分準備。同時，還對原《柳州市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》進行了修改，以分階段統一費率為突破口，對市縣醫保政策文件進行全面整合，明確了城鎮職工基本醫療保險市級統籌的若干個核心問題，規范了基金監管，初步實現建立統一的統籌待遇支付平臺，為進一步推行全市醫療保險信息管理系統的順利銜接提供了政策依據。

對于縣級統籌時期各縣存在的歷史欠費問題，各市在政策層面上都進行了妥善的處理。另外，對于縣級統籌時期醫療保險統籌基金歷年滾存結余，各市也作出了相關財務審計及移交的規定，保障市級統籌的基金和財務的安全。

三、廣西市級統籌工作取得的主要成效

（一）規范了基本醫療保障基金管理

在同一個設區的市實現城鎮職工基本醫療保險基金的全市統籌，統一的參保對象范圍、統一的繳費基數和繳費率、統一的待遇標準、統一經辦流程和統一信息管理系統“五個統一”。由于政策和待遇的統一以及整合了有限的社會保險經辦業務資源、規范了經辦業務流程，初步實現了規范基本醫療保障基金管理的近期目標。

（二）增強了基本醫療保險統籌基金抗風險能力

實施市級統籌前，各縣（區）參保人數少，基金總量小、共濟能力差、抗風險能力低。實現市級統籌后，在更高層次、更大范圍實現互助互濟，增強了基本醫療保險統籌基金抵御社會風險的能力，也更好地體現社會公平。

（三）基本上解決了縣區財政拖欠醫保費問題

在醫療保險制度啟動之前，職工的醫療保障主要是由公費醫療和勞保醫療承擔，財政供養人員享受公費醫療待遇。執行職工基本醫療保險制度以后，因部分縣級財政相對比較困難，沒有按當地基本醫療保險繳費基數和繳費率為財政供養人員按時足額繳納基本醫療保險費，造成年年拖欠醫保的問題。實施醫療保險市級統籌后，縣財政要按照市級統籌政策將職工醫療保險費預算到各財政供養單位，由用人單位履行繳費義務，從根本上解決縣區財政拖欠醫保費問題。

（四）通過提高統籌層次初步解決了醫療保障待遇差別和方便就醫問題，為實現公平醫保目標打下良好基礎

同一座城市，享受同樣的基本醫療保險待遇是實施基本醫療保險市級統籌給廣大參保人員帶來的實實在在的實惠。除此之外，廣西各市都規定了市級統籌后，參保人員的最高支付限額要統一達到全市城鎮單位在崗職工平均工資的6倍，保障水平大幅提高，廣大職工看病難、看病貴，因病致貧的問題得到初步緩解。

四、實施市級統籌面臨的障礙及原因分析

（一）經濟發展不平衡，地方財政支出壓力加大，繳費基數和繳費率一步統一到位有困難

由于廣西各統籌地區經濟發展水平不平衡，人口特征差異較大，醫保政策的差異也較大。在實現市級統籌后，實行的是統一費率，經濟發展水平低的地區，地方財政、用人單位以及個人繳費參保的人員難以承受。而經濟發展好的地區，難以接受提高費率而降低待遇的調整，市本級財政也難以承擔提高待遇的支出壓力。

（二）財政投入嚴重不足，信息化建設相對滯后

廣西醫保啟動初期，各級財政對醫療保險信息管理系統普遍投入不足，有關部門缺乏統一規劃。經辦機構為開發建設本統籌地區的醫療保險信息管理系統，四處奔走尋找合作伙伴，要求提供辦公場地和開發醫療保險信息管理系統及其維護費用，而經辦機構唯一可以利用的資源是承諾將醫療保險統籌基金存入合作伙伴指定的銀行賬戶。談判和開發建設花費大量人力物力，加上合作伙伴提供資金有限，信息管理系統僅僅能滿足低水平的基本需求。雖然在政策層面上已實現了“五個統一”，但信息系統開發建設卻滯后6～12個月，開發出來的系統由于資金投入不足，普遍存在著設計粗放、兼容性差、運行速度慢、功能不全、適應性差等問題。

（三）經辦人員編制緊張和經辦機構設置不統一

廣西基本醫療保險經辦機構組建初期大部分是在同級衛生部門管理的公費醫療辦基礎上建立起來的，大多數經辦機構名稱不統一，辦公場地、公共經費、信息管理系統建設開發及維護費等經費來源不明確，造成多數經辦機構的這些費用至今尚未完全列入同級財政預算。

1．醫保業務經辦人員嚴重不足。廣西大多數統籌地區的醫保經辦機構及其人員編制是由原承擔財政供養的機關事業單位人員公費醫療管理的機構及人員整體轉制而來。隨著社會保險事業的發展，原有的機構雖有變動、人員也有所增加，但仍不能適應社會保障事業發展的需要。

2．醫療保險經辦管理體制還不夠完善健全。截至目前，經辦機構的設置仍不盡相同，有的市還是單獨設立醫療保險經辦機構，有的是五險合一的社會保險經辦機構。自治區本級與各市本級、各縣（市、區）醫療保險經辦機構的名稱不統一、內設機構（科、部、室）不統一。在經辦機構名稱方面，有的稱之為社會保險事業局，有的稱之為職工醫保管理中心，也有的稱之為醫保管理所等等。在內設機構方面，有的按險種設置、有的按業務流程設置。在人員編制方面，廣西各市、縣醫療保險經辦機構的人員編制，至今沒有一個統一規定的級別和人員配置標準。

五、政策建議

為增加社會保險基金抗風險能力，在更大范圍內實現公平醫保、效率醫保目標，提高基本醫療保險統籌層次是實現這一目標的根本方法和途徑。通過廣西推行市級統籌的實踐，要逐步提高統籌的層次，由市級統籌向更高層次的省級統籌推進時，應當及早謀劃政策框架體系。同時，醫療保險信息管理系統的升級改造或開發建設要及時跟上政策調整的需要，人員的培訓等都應當有全面規劃。除此之外，還應當提供經費和時間上的保障。

（一）立法的必要性

職工醫保原以縣級為統籌地區，各地根據實際情況出臺了一些地方性政策，制度性壁壘造成統一政策難度很大。如繳費基數和繳費率、劃入個人賬戶的比例、退休人員終身享受基本醫療保險待遇的條件等都不一樣，提高統籌層次后，如何解決這些問題，有必要通過自治區的層面立法進行調整和規范。根據《社會保險法》的有關規定并結合省級統籌的實際，將各統籌地區自實施基本保險制度以來的政策規定進行疏理，對在制度運行過程中證明已比較成熟、參保人員認可的政策規定、經辦管理和業務流程、信息化建設以及征繳、待遇審核支付、基金監督、違規處罰等，通過立法《實施基本醫療保險省級統籌條例》（暫名）加以規范；對一些尚未成熟、有異議或短時期內不便廣西統一的政策規定，在立法時規定一個過渡辦法，在具體實施細則中制定過渡條款。立法的具體內容包括：參保對象范圍、各級各部門和經辦機構及醫療保險定點醫療機構藥店的職責、基金籌集與管理、醫療保險待遇、醫療保險服務管理、基金監管與檢查、法律責任等。如何將按原政策享受的待遇，尤其是不同統籌地區之間退休人員醫療保險待遇的差別，與未來省級統籌的政策相銜接。同時，還應當根據條例制定實施細則，明確過渡階段的一些具體措施和辦法等。

（二）加大財政投入，加快醫保信息系統建設

加大財政投入力度，確保基本醫療保險可持續發展。《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》指出要建立和完善醫療保障信息系統。加快基金管理、費用結算與控制、醫療行為管理與監督、參保單位和個人管理服務等具有復合功能的醫療保障信息系統建設。古人云，兵馬未動，糧草先行。經過幾年來的實踐證明，除制定政策外，哪個市的社會保險信息系統根據政策及早規劃、及早跟進、及早建設、及早測試和政府有經費預算支持并及時到位，哪個市的市級統籌工作就開展順利，就能夠盡早實現全市就醫購藥“一卡通”，如廣西的南寧市、柳州市、欽州市、防城市、百色市和河池市等。廣西在推行市級統籌后，因政策調整帶來的參數變化，原統籌地區的醫療保險信息管理系統已不適應提高統籌層次后的業務需要，因而原有的醫療保險信息系統改造升級和軟件開發是提高統籌層次的重點難點工作，是完成醫改實施方案中要求提高統籌層次和實現醫療保障“一卡通”，也是實現廣西區域范圍內異地就醫即時結算目標的技術手段和前提。

由于職工基本醫療保險制度啟動時各級財政對醫療保險信息管理系統的建設和開發的力度不同，提高統籌層次后系統改造升級難度很大，需要投入大量人力、物力和財力。而更高統籌層次政策出臺需要一個過程，從政策出臺到改造升級或開發建設乃至最后能夠適應市級統籌的需要都還要作出很大的努力。因此，醫療保險要推行更高一級乃至省級、全國統籌時，相關部門應該及早謀劃，及時跟進，政府在經費上要統籌安排、及時到位。同時，政府對醫保信息系統建設要統一部署，按照國家的統一規劃，規劃設計要具有前瞻性，做到標準化、穩定性、安全性。

社會保險是民生工程，需要政府大力推行，財政預算要傾斜。《社會保險法》第五條第一款、第二款規定：“縣級以上人民政府將社會保險事業納入國民經濟和社會發展規劃。國家多渠道籌集社會保險資金。縣級以上人民政府對社會保險事業給予必要的經費支持。”第七十五條規定：“全國社會保險信息系統按照國家統一規劃，由縣級以上人民政府按照分級負責的原則共同建設。”法律明確了縣級以上人民政府是按照國家規劃建設社會保險信息系統的責任主體。因此，各級人民政府除對社會保險經辦人員經費、公用經費等給予必要的支持外，同時也應當對醫療保險信息管理系統包括規劃、開發建設、升級維護等給予必要的經費支持，納入同級財政預算，保證業務經辦和信息管理系統的正常運行，確保參保人員能夠得到方便快捷和優質的服務。

（三）加強人才隊伍建設

據調查，廣西醫療保險經辦人員與服務對象（包括職工醫保、居民醫保、工傷保險、生育保險）的比例是1︰6943，這里的服務對象還不包括公務員醫療補助、大病醫療救助、企業補充醫療保險、機關事業單位工傷醫療統籌、機關事業單位生育醫療統籌、離休干部醫療保障經辦業務等。如據此計算，廣西平均每名醫療保險經辦人員與服務對象之比達到1︰9955。其中，市級為1︰13895；縣級為1︰7292。根據國內外的研究資料顯示，經辦人員與服務對象的比應當控制在1︰5000為宜。

為解決經辦業務人才短缺和人員不足問題，可以通過綜合措施加以解決。一是脫產短期培訓與在崗輪訓相結合；二是學歷教育與定向委培相結合；三是公開招聘與購買服務相結合。

（作者系廣西壯族自治區人力資源和社會保障廳醫療保險處調研員）