房顫，該用阿司匹林還是華法林

　　《家庭醫(yī)藥》轉(zhuǎn)來讀者的一封來信，讀者在信上說，自己患房顫多年，一直服用阿司匹林；一朋友也患有房顫，卻在醫(yī)生指導(dǎo)下服用華法林。阿司匹林、華法林，這兩種藥物的抗凝作用到底孰優(yōu)孰劣？回答這個問題之前，先來了解一下房顫的相關(guān)知識——
　　○2045年，我國房顫人數(shù)將達4300萬
　　心房顫動（房顫）是最常見的心律失常之一，2004年我國30～85歲居民中房顫患病率為0.77％，其中80歲以上人群中患病率達30％以上；預(yù)計到2045年，中國房顫人數(shù)將達4300萬。
　　○抗凝能防血栓，降低房顫死亡率
　　房顫之所以會導(dǎo)致死亡、殘疾，主要就是因為形成血栓。而腦卒中（又稱中風(fēng)）則是血栓形成后最為常見的表現(xiàn)。
　　調(diào)查發(fā)現(xiàn)，房顫患者缺血性卒中年發(fā)生率（約5％），是非房顫患者的2～7倍。而研究進一步證實，卒中風(fēng)險較高的患者，若是合理應(yīng)用抗凝藥物，可顯著降低缺血性卒中的發(fā)生。
　　○抗凝現(xiàn)狀不容樂觀
　　盡管如此，抗凝的現(xiàn)狀卻不容樂觀。據(jù)了解，我國房顫患者抗凝率僅2%，而在這2%的人中，選擇的抗凝方法還不完全正確。
　　華法林還是阿司匹林，評分說了算
　　目前，我國房顫抗凝常用的是口服華法林或阿司匹林，特殊患者如冠心病支架術(shù)后可采用硫酸氫氯吡格雷+阿司匹林的方法進行抗凝。
　　從阿司匹林和華法林自身的成分作用來看，阿司匹林的作用是抑制血小板聚集，優(yōu)點是可阻止血栓形成，缺點是有引起出血的可能；華法林的作用是抑制凝血因子合成，優(yōu)點是起效后作用和維持時間較長，缺點也是容易引起出血。
　　至于患者采用阿司匹林還是華法林抗凝，不是簡單論之，必須由評分說了算。最常用的是CHA2DS2-VASc評分表（表1）。
　　如果評分為0分，可用阿司匹林100毫克/天或不用藥；如為1分，采用阿司匹林100毫克/天或口服華法林，首選華法林；如≥2分，口服華法林抗凝。
　　【編者】看到這里，編輯立刻調(diào)來了讀者的資料，發(fā)現(xiàn)患者為男性，沒有充血性心衰，也沒有高血壓、糖尿病、卒中、TIA（短暫性腦缺血發(fā)作）、血栓栓塞病史、血管疾病，年齡在65歲以下，按照評分表評分為0分，所以，他抗凝只需要用阿司匹林。
　　使用華法林監(jiān)測INR
　　口服華法林抗凝應(yīng)注意，在服某一劑量5天時，應(yīng)監(jiān)測INR（國際標(biāo)準(zhǔn)化凝血時間比率），如未達標(biāo)或超標(biāo)，應(yīng)調(diào)整劑量。服用華法林，INR個體差異大，通常采用1片起步，根據(jù)INR采用加減1/4～1/2片的方法進行調(diào)整，直到達標(biāo)。而華法林達標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)是INR（國際標(biāo)準(zhǔn)化凝血時間比率）為 2～3。
　　會不會出血？評分算出來
　　雖然口服華法林可顯著減少房顫患者血栓事件，但也一定程度上增加了出血風(fēng)險。為此，2010年歐洲房顫治療指南提出了評價華法林出血的危險評估方案——HAS-BLED（見表2）。
　　評分≥3分提示患者出血高危。
　　不過，即使評分≥3分，如果你具備使用華法林抗凝的證據(jù)，也應(yīng)給予積極正規(guī)的抗凝治療。只不過在抗凝過程中，對于出血高危患者，應(yīng)注意篩查并糾正增加出血風(fēng)險的可逆性因素，如戒酒、積極治療高血壓等。同時，并需進一步控制劑量，加強監(jiān)測INR，如初始劑量可以更低，小于1片；或增加對凝血指標(biāo)的監(jiān)測頻度。如一般情況下5天測1次，可以改為3天。
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　　大眾期待勿需監(jiān)測的抗凝藥
　　由于華法林抗凝治療存在與藥物食物間相互作用、治療劑量窗窄、頻繁的凝血指標(biāo)監(jiān)測等不足，給醫(yī)生和患者造成了諸多不便，也限制了其在臨床上的應(yīng)用。
　　因此，研發(fā)不需要監(jiān)測INR的新型口服抗凝藥物成為近年來房顫抗凝治療領(lǐng)域的熱點。其代表性藥物主要包括直接凝血酶抑制劑達比加群酯和直接Xa因子抑制劑利伐沙班、阿哌沙班。但目前這些藥物還未在中國大陸上市，即使上市，其使用還需經(jīng)臨床驗